血压血脂共管理，健康防线齐构建：2024高血压年会专题论坛精彩纪实

编者按：在心血管疾病（CVD）防治领域，高血压和血脂异常的管理一直是核心议题。2024年11月30日，中国高血压年会期间，“血压血脂综合管理论坛”成功举办。本次论坛由上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授担任特邀嘉宾，北京大学人民医院孙宁玲教授和中国医学科学院阜外医院王增武教授共同担任大会主席，广东省人民医院陈鲁原教授和复旦大学附属中山医院王箴教授进行精彩演讲，四川大学华西医院张新军教授、山东大学齐鲁医院钟明教授和云南省阜外心血管病医院郭子宏教授共同引导热烈的讨论环节。会中，与会专家们就血压与血脂管理的热点问题进行深入讨论和交流，并分析血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和小干扰RNA（siRNA）等新型药物的证据实践与应用前景。

2024中国高血压防治指南^[1]进行了诸多重要更新。高血压的诊断标准方面，在延续诊室血压140/90 mmHg的基础上，新增了家庭血压和动态血压作为诊断标准，为高血压的精准诊断提供了更全面的依据。与此同时，新版指南提出了高血压分级、分期、分型的全新降压理念——充分考虑血压水平、危险因素、靶器官损害、临床合并症以及病因分型诊断，旨在实现更为精准、个性化的综合治疗策略。

降压治疗方面，新版指南推荐将高危/很高危的正常高值血压患者的治疗时机前移，建议立即启动药物治疗，且鉴于高血压病情的复杂性，指南明确指出大部分高血压患者需联合使用多种降压药物以实现降压目标。

其中，指南新增的ARNI类药物成为关注焦点。ARNI能够抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，进而发挥利尿、利钠、扩血管和抗交感神经等多重效应。不仅如此，其血管紧张素受体阻断作用，还巧妙地避免了脑啡肽酶被抑制后对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的代偿激活，从而实现协同降压。

沙库巴曲缬沙坦作为首个获批的ARNI类药物，在多项研究中展现出独特优势。网状Meta分析显示，沙库巴曲缬沙坦200 mg降低收缩压（SBP）幅度可达16.8 mmHg，疗效显著优于5大类传统降压药（图1）^[2]；联合治疗方面，沙库巴曲缬沙坦联合氨氯地平显著提高血压控制率，降低24小时平均动态血压^[3]。PARAMETER研究提示，相较奥美沙坦，沙库巴曲缬沙坦可平稳降压，24小时持续控压且夜间降幅更大^[4]。此外，沙库巴曲缬沙坦在特殊人群（如高血压合并心衰、心肌梗死后、左室肥厚、慢性肾脏疾病、老年及难治性高血压）中也具有显著降压优势。

PARADIGM-HF研究证实，沙库巴曲缬沙坦较依那普利显著降低心血管死亡或心衰住院率20%^[5]，且显著延缓估算肾小球滤过率（eGFR）下降达23.5%，有效降低肾功能恶化风险（图2）^[6]。这些研究成果充分彰显ARNI在降压及心肾保护方面的巨大潜力，为高血压患者治疗提供了有力选择。

我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者降脂治疗现状严峻，超过90%患者依赖他汀单药治疗，超高危、极高危患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率处于较低水平，严重影响心血管预后^[7]。

众多研究表明，LDL-C累积暴露与心血管事件风险密切相关^[8]。长期血脂不达标将导致动脉粥样硬化斑块进展，进而引发各类CVD。鉴于此，国内外最新指南均强调更严格的血脂管理目标，呼吁血脂长期达标。

心血管领域全球首款siRNA降胆固醇药物英克司兰，通过体内RNA干扰机制精准靶向干预肝脏PCSK9蛋白合成，上调LDL受体表达，从而降低LDL-C水平。其独特的长效作用机制，包括N-乙酰半乳糖胺（GaINAc）介导的肝细胞靶向递送、胞内缓慢释放、化学修饰增加稳定性以及与RNA诱导沉默复合体（RISC）持续作用等，使英克司兰实现一年仅需两针*的给药方案，极大提高了患者的用药便利性，为长期血脂管理提供了新的可能。

VICTORION-INITIATE研究显示，“优先联合英克司兰”治疗策略较常规治疗显著降低LDL-C达53%，且达标率更高（图3）^[9]。ORION-18研究表明，英克司兰在中国人群中一年两针*可持久平稳降低LDL-C达61%，帮助患者实现血脂持续达标^[10]。在日本人群中的研究同样证实了英克司兰的强大降脂功效，一年两针*可使LDL-C降低达65.3%，且整个治疗过程中安全性良好^[11]，为不同地区患者的降脂治疗带来了希望。

除了对LDL-C的显著调控作用外，英克司兰还对其他血脂指标如总胆固醇、甘油三酯和脂蛋白(a) [Lp(a)]等具有积极影响（图4）。多项研究证实，英克司兰总体安全性和耐受性良好，注射部位不良事件多为轻度或中度且呈一过性，老年及肝肾功能不全患者无需调整剂量，不增加新发糖尿病风险，无明显药物相互作用^[12-14]。英克司兰的出现为ASCVD患者的血脂管理带来了新曙光，其独特的药物特性和显著的降脂效果，有望在未来CVD防治中发挥重要作用。

近年来开展的降压治疗相关研究中，以心血管事件终点为目标的前瞻性对照研究循证强度高，备受关注。BPROAD研究显示，糖尿病合并高血压患者强化血压管理可降低心血管终点事件风险，为高血压分级、分期、分型管理提供了重要证据支持，提示严格控制血压对糖尿病合并高血压患者有益。ESPRIT研究显示，高龄患者（平均年龄64岁）强化降压治疗后主要结局事件明显降低，提示心血管高危的高血压患者强化降压可带来更多获益。同时，考虑到研究人群与实际患者有差异，临床应用需结合患者情况制定精准、个体化的血压管理策略。

从机制上看，ARNI中的缬沙坦成分可阻止血管紧张素Ⅱ与受体结合，发挥降压及逆转靶器官损害作用；沙库巴曲成分作为脑啡肽酶抑制剂，可增加利钠肽水平，产生利尿扩管作用，达到强效降压效果，在心衰及高血压治疗中均得到应用。国内外多项研究均证实ARNI具有改善血压、降低心血管终点事件、保护肾脏、延缓心衰进展等作用。指南推荐ARNI用于高血压合并靶器官损害、临床伴随疾病等情况，如高血压伴左室肥厚、蛋白尿、肾功能不全、老年人、糖尿病、心衰、心梗后、冠脉病变、脑血管病变、房颤预防、动脉粥样硬化改善等。

临床实践中，对于ASCVD二级预防患者，英克司兰是一种很好的选择。降脂治疗领域，未来会关注LDL-C累积暴露量带来的ASCVD风险，因此将LDL-C靶目标值长期维持稳定可以带来更大获益。英克司兰在长期血脂达标方面优势明显，依从性好（每半年打一次*），可与他汀类药物联合使用，实现LDL-C降低50%以上的目标。在高质量调脂时代，英克司兰这种长效制剂在调脂幅度、平稳程度、脂质负荷改善及患者依从性方面提供了应对策略，有助于长期稳定控制血脂水平。

本次“血压血脂综合管理论坛”的成功举办，无疑为心血管领域专业人士提供了一个重要的学术交流平台。通过对高血压和血脂管理相关指南研究的深入解读，以及对新型药物的详细探讨，为临床实践提供了新的思路和方法，具有深远的意义和价值。

展望未来，随着医学研究的不断深入和临床经验的持续积累，相信在血压血脂综合管理领域将会取得更多突破。希望广大心血管领域从业者能够将此次论坛的成果积极应用于临床实践，加强对患者的综合管理，为降低CVD负担、提高患者的生活质量而不懈努力。同时，也期待未来能有更多这样的学术交流活动，推动CVD防治事业不断向前发展。