特发性室性心律失常的消融策略如何选择？
健康
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2024-12-09 18:05
北京
编者按：左心室顶部（LVS）是心外膜心律失常最常见的部位。LVS心律失常的消融由于其复杂而密切的解剖位置，对电生理学家来说仍是一大挑战。随着标测和消融技术的进步，既往被认为无法到达的位置现在可以接近了。GW-ICC 2024上，本刊有幸邀请到法国索邦大学Mikael Laredo教授就室性心律失常的发病现状、消融策略等进行了专访。
目前，室性心律失常的发病现状如何？它好发于哪些患者？
Mikael Laredo教授：室性心律失常是一个主要问题，因为它经常使患有各种结构性心脏病患者的病程复杂化，它们也是心源性猝死的主要原因。此外，室性心律失常的管理很复杂。通常，抗心律失常药物不足以有效预防持续性室性心律失常或降低心源性猝死风险。另一个主要问题是，很难真正理解患有室性心律失常的患者发生心源性猝死的风险。所以，作为电生理学家，我们经常试图治疗这些心律失常，以尽量保证使患者心源性猝死风险最低。室性心律失常主要见于结构性心脏病患者，但它也可能发生在没有任何证据的患者身上，至少在宏观上，有基因突变的心脏病患者，或是早期心肌病患者，我们称之为微结构改变。
右心室流出道引起的特发性室性心律失常的消融策略如何选择？
Mikael Laredo教授：右心室流出道引起的特发性室性心律失常，通常发生在正常心脏中，所以我们只有在患者有症状或如果疾病负担非常高并且有左心室射血分数长期受损风险的情况下才能治疗。这些心律失常的消融通常较容易，但在某些情况下可能较困难。最重要的是，在手术的标测阶段需花费较长时间。如果在激动方面效果不好，则需要在流出道顶部的其他地方，有时甚至在心外膜进行操作。同时，需花费时间进行处理，要仔细检查信号，EGMs，因为有时标测系统会错误地标注电位，忘记标注非常早的、非常小的、经常出现的收缩前信号，特别是当心律失常起源于瓣膜水平以上时。所以，我们需要花时间确定最好的过程，如果做不到，就采用替代策略，例如常用的是起搏标测，这较激动标测更不可靠。
Mikael Laredo教授：心外膜左心室顶部心律失常是最复杂的心律失常。作为电生理学家，它们可能是最具挑战性的案例。首先，因为有时仅根据心电图很难确定左心室顶点，所以这些患者通常已有消融失败的病史。为什么经常失败？因为在心内膜上很难到达左心室顶部，这一层的左心室厚度非常高。同样，因为它在后方被脂肪保护靠近冠状动脉主干，这使得进入心外膜变得困难和危险。因此，我们需要替代技术。在我们中心，有时尝试用半盐水溶液长时间消融注射来消融心内膜降低局部阻抗并增加射频深度，有时也在静脉内注射在心脏大静脉的远端分支。现在对静脉的解剖结构有了非常精确的描述，可以用通道标测和消融静脉，这是两种首选策略。如果静脉解剖结构不合适或太难进入，我们也可以直接从心脏大静脉进行消融，但必须考虑到冠状动脉损伤的风险。我们知道，一些中心使用双极消融术效果很好。所以，有多种不同的操作技巧，重要的是要掌握一种方法，并知道操作过程中的风险，然后必须仔细掌握每一步如何做。
心外膜左心室顶部心律失常的心内膜消融成功的预测因素有哪些？
Mikael Laredo教授：消融成功的预测指标是急性消除室性早搏（PVC），通过消融或内部注射，抑制PVC，增加长期解决的可能性。对于左心室顶部心律失常，可先行优化消融，因为有时不能马上消除PVC，射频消融之后仍会扩散。心律失常的焦点通常在心脏深处，当进行心内膜消融时，有时几个小时才后可消除，所以对于左心室顶部心律失常，不要过早地作出判断，可等到第二天再做评估。
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