从预防到治疗心力衰竭：实践挑战和前进方向
健康
健康
2024-12-02 18:09
北京
编者按：心房颤动和心力衰竭常合并发病，并可通过不同的机制相互影响。其中，心房颤动在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中尤为常见。有研究表明，早期心律控制治疗可降低患者的心血管疾病风险，且与药物治疗相比，导管消融显著改善患者的生存、心房颤动复发和生活质量。GW-ICC 2024上，本刊特邀印度心力衰竭协会现任主席Abraham Oomman教授就心力衰竭预防和诊疗中的进展和面临的挑战等问题进行了深度专访。
近年来，心力衰竭的分类和诊断标准在指南中有哪些更新？
Abraham Oomman教授：心力衰竭指南一直在更新，为临床诊疗提供指导和新思路，正如交通警察一样，指引医师为患者选择正确可获益的治疗方案。指南对心力衰竭有广泛的分类，包括射血分数减低的心力衰竭（HFrEF），射血分数轻度减低的心力衰竭（HFmrEF），射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分数改善的心力衰竭，其中HFpEF常常被忽略。HFpEF是目前研究的焦点，既往无针对这种疾病的有效治疗药物。现在研发了非奈利酮、GLP-1受体激动剂等治疗HFpEF的药物，这些在逐渐改变患者的临床结局。
关于HFpEF，已有越来越多的研究在进行中。肥胖在世界各地变得越来越普遍，包括中国和印度，同时随着人们寿命的延长，以及并发症（高血压和糖尿病）的增多，HFpEF的治疗变得非常关键。近年来，指南中HFpEF的内容有了更新，其变化较HFrEF大。而指南中HFrEF的变化是临床应用部分。
对于心力衰竭合并心房颤动、铁缺乏、心脏淀粉样变等疾病患者，治疗策略的选择有哪些不同？对心力衰竭患者的结局有何影响？
Abraham Oomman教授：心力衰竭合并心房颤动、缺铁、心脏淀粉样变性已被特别提出，由于人口老龄化、肥胖和糖尿病，心房颤动变得越来越普遍，一旦患有心房颤动，预后则较差。在心房颤动的治疗方案中，最重要的是指南指导的药物治疗（GDMT）。如何预防心房颤动？我们可以通过降低它的发病率，改变患者的生活方式，以及运动锻炼等方法。或许有一部分药物可减少HFpEF患者的心房颤动，例如非奈利酮。但最重要的是消融方法，消融治疗心力衰竭在发病率和死亡率方面表现出显著优势。心房颤动治疗关键是要及早行动，找到合适的时机。如果太迟，获益则不显著。总之，心力衰竭合并心房颤动，首先是预防，其次是GDMT，第三是采取具体治疗措施，例如消融。心力衰竭患者合并缺铁并不罕见，特别是在印度人群的研究中，心力衰竭的缺铁率可能高达30%。其次，患者可能没有贫血，但仍可能缺铁，预后往往很差。缺铁治疗很容易，有静脉铁疗法，重要的是要确定患者是否缺铁，例如可检验铁蛋白和转铁蛋白饱和度。缺铁得到治疗后，患者的生活质量将显著改善。从长远来看，可降低主要不良心血管事件（MACE），改善患者生活质量。对于射血分数保持在50%的心力衰竭患者，还需要更多的研究数据，而淀粉样变性是首选研究方向之一。第一，淀粉样变性不是孤儿病，也不是罕见病，它有两种类型：转甲状腺素蛋白（TTR）淀粉样变性和免疫球蛋白轻链型（AL）淀粉样变。TTR可分为野生型和遗传型，野生型很常见，是一种衰老的疾病，是我们寿命更长的证据，而AL淀粉样变是一种血液学急症。TTR淀粉样变，既往被认为是一种孤儿病（只能对症治疗），β受体阻滞剂治疗无效，且无特定的治疗方法，对患者及其家庭带来严重影响。因此，如果患者早期出现可疑症状，或任何危险信号，应注意是否有心肌淀粉样蛋白沉积，他们可能是高血压、心肌病，但也可能是淀粉样变。如果是AL淀粉样变，却未被发现，则患者可能会死亡。对于TTR淀粉样变，现在已有特定的治疗方法。
Abraham Oomman教授：这一问题非常普遍，相关数据在不断更新。首先，运动训练可带来获益；其次，不运动的患者预后较差；第三，并非所有的运动均可获益，有时可能出现运动过度，U型曲线可说明运动获益并非直线，运动获益的机制是交感神经系统、自主神经系统、减肥、生活质量的多重影响。运动在很多方面均可获益，既往人们认为心力衰竭患者不宜运动，但我认为是不要过度运动。现在，大家认为运动可有助心脏康复，也是心力衰竭治疗的支柱之一，它必须缓慢而稳定。因此，对于心力衰竭患者的运动训练，应寻求心脏康复专家的建议。分级运动，分级运动和等长运动的结合，是力量训练的重要部分，这些均能提高心力衰竭患者的生活质量和寿命。
目前，在心力衰竭的诊疗中面临的挑战有哪些？未来的研究方向是什么？
Abraham Oomman教授：HFrEF的发病越来越普遍，现在已有新的治疗方法，例如人工智能、超声心动图，HFrEF的诊疗已不构成最大挑战。而心力衰竭诊断的真正挑战是HFpEF，因为常常不对其进行检测，所以在临床实践中要时刻对HFpEF保持怀疑，而不应仅仅是把症状归因于工作或哮喘或其他原因，还应考虑到心力衰竭。HFpEF患者的射血分数可能并无异常，但重要的是应关注生物标志物。另一挑战是NT-proBNP并非普遍可用，而且各国的成本差异很大。HFpEF治疗的最大挑战是药物应用。在HFrEF中，使用四大支柱疗法，根据年龄不同，可延长6~8年的寿命。对于HFpEF，每个月我们都会听到新药获益的消息，例如非甾体MRAs和GLP-1受体激动剂及其在HFpEF中的联合。根据Greene等最近于2024年9月发表的一篇文章，超过50%的患者未接受GDMT。那么，是成本带来了挑战吗？不，药物价格已经降低。因为心力衰竭患者能走路，能去办公室，能工作，所以患者和医生都认为他们的情况稳定，但在我看来，临床医生对病情稳定患者的惰性是最大的挑战。心力衰竭被比作“癌症”，癌症死亡率和心力衰竭死亡率可能几乎相同，但我们对心力衰竭治疗的惰性非常高，这是最大的挑战。人工智能的出现，使我们可更容易地进行心力衰竭诊断和风险分层。HFpEF无特定的治疗方法，但新的治疗方法正在研发中，基因疗法和RNA疗法将在不久出现，例如5~10年。心力衰竭的预防和治疗同样重要，未来我们可以考虑治愈心力衰竭，许多I期临床试验已经在进行中。癌症被称为“百病之王”，心力衰竭也被称为“百病之王”。心力衰竭治疗的关键词是合作，除了与患者合作，医生在教育患者和实施治疗方面，科技和人工智能是另一重要的合作对象，同时还要与政策制定者合作。通过大家的合作，我们可以从分科治疗转向合作式治疗，最终达到预防、诊断、治疗和治愈心力衰竭的目的。
![]()
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
凡原创文章版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》”
![]()
