裴娟慧主任：心力衰竭患者虚弱的评估与管理
健康
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2024-12-03 17:31
北京
在2024年11月16～17日举行的京南基层心血管病大会暨第二届华润健康心血管内科分委会学术年会中，北京航天总医院的裴娟慧主任对心力衰竭（HF）患者虚弱的评估与管理进行了全面的阐述，本刊将讲课内容进行整理，以飨读者。虚弱综合征是一个全球性的问题，需要早识别、早评估和早治疗，防止患者从功能衰退进展到残疾和死亡，这是老年医学的挑战之一，其发病率随年龄增加而增加。心脏科中常见的高血压、心律失常、冠心病、HF等都与虚弱存在关联，其中HF与虚弱的联系最强，高达47.4%的HF患者被确定为虚弱。裴娟慧 主任
副主任医师 博士研究生
北京航天总医院心血管内一科副主任
华润健康心血管内科分委会常务委员
中国生物医学工程学会心律分会委员
中国老年保健医学研究会晕厥分会第二届委员
中国老年医学学会心血管病分会青年委员
北京整合医学会健康医学大数据管理分会委员
北京市丰台区医疗质量控制和改进中心委员
北京市心血管内科质量控制和改进中心第一届青年委员
中国医药教育协会委员
北京高血压防治协会第六届监事会监事
世界中医药学会联合心脏康复专业委员会理事
《中国现代医药杂志》编委
《皖南医学院学报》编委
作为主要完成人参与了北京市首都卫生发展科研基金项目1项，支持北京航天总医院创新科研1项。已发表SCI 论文8篇,中文核心期刊16篇，普刊5篇，参与著作3部；已授权中国发明专利1项，实用新型专利1项（申报中）。
虚弱综合征定义为高生物脆弱性、生理储备减少和抗压能力低的综合征，体现了身体机能的多方面衰退，是多种不良健康结果的潜在因素。虚弱的社区患病率约12%，非社区患病率达45%，共病患病率约63%~81%。65岁以上健康人群中，随访2.5年后，30.9%进展为虚弱前期；虚弱前期人群中，随访三年，13.6%进展为虚弱。虚弱的发病模型包括分子氧化应激-DNA损伤模型和累积缺陷模型，通过这两种模型可以识别出高风险的老年人。虚弱患者的主要临床表现为以下几种：一是厌食和营养不良：约20%的老年人存在厌食症，住院老年人厌食症患病率为23%~62%，住养老院的老年人厌食症患病率高达85%。二是肌肉萎缩症：社区人群肌肉萎缩症的患病率为1%~29%，在需要长期护理人群中的发病率为14%~33%。70岁以后，每十年肌肉损失15%。三是HF：HF患者的虚弱患病率高达47.4%。四是跌倒：65岁以上的虚弱患者跌倒的风险是健康人的2.5倍。在跌倒患者中有25%~35%与心律失常相关。五是神经系统疾病，包括认知功能障碍和老年痴呆症：虚弱和跌倒在与年龄相关的神经系统疾病中更为常见，如中风、帕金森病、痴呆症或癫痫。六是电解质紊乱，肾脏损害和代谢问题：低钠血症在老年人中最常见，主要由使用利尿剂、抗抑郁等药物引起。老年人中虚弱流行率为7%，在合并慢性肾脏病（CKD）的患者中为14%~42%，伴随疾病越多，虚弱的发病率越高。多种合并症往往导致多种药物治疗，而虚弱和药物治疗种类＞10是死亡的独立危险因素，两者结合可使死亡风险增加6.3倍。虚弱的发病机制包括生理机能衰退、免疫系统影响和代谢紊乱。其中生理机能衰退是虚弱的主要发病机制，随着年龄的增长，器官功能如心肺功能逐渐下降，细胞新陈代谢减缓，身体整体机能衰退从而引发虚弱综合征。免疫系统的影响主要体现在免疫系统功能降低时，身体易受病菌侵袭，从而导致炎症反应增多，消耗身体能量，继而影响身体状态，促使虚弱综合征发病。代谢紊乱因素在虚弱综合征的发生中起到关键作用，如糖代谢、脂代谢紊乱会导致能量供应不足，使得体内代谢废物堆积，影响身体各器官正常运转，进而引发虚弱综合征。目前对虚弱的评估多以定性判断为主，比如体质量下降、疲惫、肌肉无力等指标，符合3个及以上为虚弱，2个为虚弱前期，不同指标有不同的判定阈值。第二是自我报告与测量，这一标准通过自我报告（如疲惫感）和客观测量（如握力）相结合的方式来确定虚弱状态，从而确保评估的全面性。第三是心血管健康研究标准。心血管健康研究制定了常用的虚弱评估标准，综合多方面因素考量，是目前虚弱评估的重要依据之一。2023年公布了一项用于评估虚弱的Fried标准，在此标准中对各个指标的阈值进行了详细的定义，符合三个或三个以上指标的应该被认为是“虚弱”，而符合其中两个指标的应该被认为是“虚弱前期”。![]()
图1. 虚弱诊断标准（Fried标准）
临床上可使用虚弱指数（FI）对虚弱进行定量评估，FI指的是检测到的缺陷数量与缺陷总数之间的比率，这些缺陷包括疾病、身体和认知上的障碍、心理因素等，分数≥0.36提示虚弱。![]()
图2. FI的简短版本
在病理生理机制上，虚弱综合征中的炎症反应、线粒体功能障碍、神经内分泌失调等会影响心脏结构和功能，而在HF发展过程中也有类似病理改变，两者相互关联，互相影响。其次，两者的症状会互相加重，虚弱综合征的疲劳、无力等会加重HF患者呼吸困难等症状，而HF的水肿、呼吸困难也会使虚弱综合征患者身体机能进一步下降。第三，两者相互影响导致预后变差。研究表明，两者共病使患者再住院率提高，生存时间缩短，严重影响患者远期的康复和生存质量。虚弱和虚弱前期与各类心血管疾病相关，与强壮个体相比，虚弱患者患心血管疾病（CVD）的风险比分别为1.70和1.23。相同程度心功能障碍下，虚弱人群比强壮人群更受影响。如在HF患者中，虚弱者症状更严重。衰老、虚弱和CVD有共同的生物标志物，如炎性反应、氧化应激生物标志物、利钠肽、肌钙蛋白和CKD标志物等。共识中也强调了评估CVD老人虚弱程度的重要性、确定治疗策略风险/效益平衡和虚弱评估的必要性。2019年发表于European Journal of Heart Failure的一项研究指出，HF患者虚弱的主要决定因素是临床、身体功能、认知心理和社会。目前临床上用于识别HF虚弱的主要工具包括以下几种，分别是评估身体虚弱的Fried’s虚弱表型、简易的Fried’s表型和简易体能状况量表，以及评估多维度虚弱的累积缺陷模型、虚弱指数老年综合评估（FI-CGA）、Canadian临床虚弱量表和Edmonton虚弱量表。![]()
图3. 虚弱评估工具与特征
当虚弱和HF共同发生时，会增加死亡风险，导致生活质量下降和医疗负担加重。因此，对于HF合并虚弱患者，需要加强患者管理。首先是生活方式调整，包括合理饮食建议、适度运动方案（康复治疗）和戒烟限酒措施。合理饮食建议包括增加蔬菜水果摄入，减少饱和脂肪和盐的摄取，如多吃菠菜、苹果等富含营养的食物。适度运动方案包括每周进行3~5次，每次30分钟左右的散步、太极拳等有氧运动。戒烟限酒则可以减少烟酒对心脏的不良影响，降低HF发生几率。其次是药物预防策略，包括具有心血管保护作用的药物，改善机能药物和营养补充剂等。第三是心脏康复，这是一个以运动锻炼为核心，结合营养管理、医疗咨询、药物治疗，以控制血糖、血脂、血压、体重，调节心理应激能力为目的的生活方式综合管理计划。心脏康复治疗可以提高患者运动耐量，控制危险因素，降低心血管死亡风险，改善生活质量。在进行心脏康复治疗时，营养干预可更好地配合心脏康复处方的执行，提高生活质量，降低死亡风险。调查显示，我国居民总能量摄入呈下降趋势，碳水化合物供能比呈明显下降趋势，脂肪供能比呈上升趋势，自2012年开始已超过膳食指南推荐的20%~30%的上限水平。欧洲预防心脏病学会的临床共识声明指出，营养干预促进初级和二级CVD预防，在预防CVD方面发挥着核心作用。在营养的来源中，水果和蔬菜是营养健康的基石，可降低CVD发病与死亡；乳制品对CVD风险的影响主要来源于饱和脂肪酸，但越来越多的研究表明乳制品实际上可能对健康有益，并可降低CVD风险；蛋类食品与CVD的关系存在争议，虽然其含有丰富的胆固醇，但考虑到其营养成分丰富，可以构成健康的心脏保护饮食。此外，研究表明，营养不良与肌少症、低蛋白血症相关，而低蛋白血症是心脑血管的独立危险因素。HF患者虚弱的发病率较高，在临床上可通过多种虚弱评估工具进行识别。对于HF合并虚弱患者，在进行患者管理时应加强生活方式干预，通过心脏康复治疗结合营养干预提高患者生活质量，降低死亡风险。![]()
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