关于前交叉韧带损伤的6个误区

1、ACL损伤无法自行愈合

至少从 1996 年开始，ACL 撕裂的自发愈合就已经为人所知（Ihara 等人，1996 年）。在这项对 50 例 ACL 损伤的研究中，其中 37 例（74%）在 3 个月内自发愈合，无需手术！令我惊讶的是，自我们知道 ACL 撕裂可以愈合已近 30 年，但大多数人仍然认为它是一种不可逆的损伤，必须手术。

然而，有其他研究表明ACL 撕裂愈合的频率要低得多，Blanke 等人在 2022 年的研究表明只有 14% 或 54/381 例自行愈合，不过这只是在受伤后的前 6-9 周观察到的情况。这项研究的结果还表明，股骨附着处（近端）的 ACL 撕裂更容易愈合，其次是中间区域的撕裂，但是，那些在胫骨附着处（远端）撕裂的 ACL 预后较差。

最近，Filbay 等人（2022 年）对 Frobell 等人（2013 年）的 KANON 试验进行了二次分析，该试验在 MRI 上证实，54 例 ACL 完全撕裂中的30% 在两年内愈合，当他们排除那些在两年之前选择进行重建手术的人时，30 例 ACL 撕裂中有 53% 自行愈合。

Filbay 等人（2023 年）随后研究了一种新颖的“交叉支撑协议”，其中膝关键在 90° 屈曲位置固定 4 周，然后逐渐增加，直到 12 周时移除支架。这种支具将撕裂的前交叉韧带末端更紧密地放在一起，使其更有可能重新连接。在参与该支具方案的 80 名患者中，72 名或 90% 的 ACL 撕裂“愈合”，在 8 名未愈合的患者中，其中 6 名 ACL 附着在外侧壁或 PCL 上，这也可以提供膝关节稳定性。

该方案的参与者都被开具了抗凝剂，用来减轻因膝关节长期固定而可能出现的 DVT （深静脉血栓）风险，这项研究的一个主要不足是没有设置比较组/对照组。

然而，在所有 ACL 手术研究中，没有对照组也是一个非常普遍的问题，这仍然被认为是黄金标准。Kay 等人 2017 年透露，在 412 项所谓的随机对照试验中，只有 1 项将 ACL 手术与任何形式的非手术治疗进行了比较，基本上所有研究都对各种不同的 ACL 手术和移植物类型进行了比较。

现在有大量证据表明，许多 ACL 撕裂，即使是完全不连续的撕裂，也有可能愈合。然而，ACL重建手术是一项大生意，每年产生约 7 亿美元的收入，这意味着骨科医生几乎没有动力考虑非手术护理，而那些考虑非手术护理的外科医生经常受到批评、嘲笑和鄙视。

2、在医学影像中治愈并不等于在现实生活中治愈

对非手术 ACL 研究的一个常见且有效的批评是，仅仅因为它在医学影响中看起来“愈合”，这并不意味着 ACL 已经愈合到足以稳定膝关键。在前述Filbay等人的交叉支撑研究中，他们使用 0-3 的等级对“已愈合”的前交叉韧带进行分级，以量化地衡量愈合程度。其中，0 = 正常韧带，厚度和连续性正常；1 = 韧带增厚，过程正常且连续性强，但韧带内信号高；2 = 韧带变薄或拉长，但具有连续性；3 = 韧带缺失或完全不连续。

在这项研究中，他们发现没有一个 ACL 撕裂愈合达到 0 级，这并不奇怪。但 50% 的人已经愈合到 1 级，另外 40% 的人愈合到 2 级。他们还发现，没有任何愈合到1 级 的ACL 出现膝关节稳定性问题，而 60% 的 2 级 ACL 确实存在膝关节稳定性问题。

不过换一个角度，这也意味着 40% 的 2 级 ACL 愈合患者的膝关节是稳定的。膝关节稳定性存在差异的原因是由于许多因素造成的，例如年龄、活动水平、肌肉质量、神经肌肉和心理适应，当然还有经典的解剖学和生物力学。

原因之一可能是由于膝关节中的其他韧带和结构可能会也可能不会受到 ACL 损伤的影响。一个关键结构是膝关节的内侧副韧带 （MCL），它通过限制内旋和抵抗对 ACL 施加负荷的外翻力，在稳定膝关节方面起着关键作用。在没有 ACL 的情况下，这条韧带可能在抵抗胫骨前移方面发挥作用，因此，如果它没有受伤或受到影响并且有足够的训练刺激，它可能会适应并帮助在一定程度上代偿 ACL 缺陷。

当然，拥有足够的膝关节肌肉力量和控制力也会在一定程度上帮助提高膝关节的稳定性。拥有强壮、反应灵敏的膝关节肌肉对于吸收和管理作用在膝关节上的力很重要。

现在，如果你担心 ACL 撕裂可能会愈合，但永远会变薄、变细和变弱，请不要担心。有证据表明，ACL 在定期暴露于身体负荷时继续积极适应。Myrick 等人（2019 年）测量了 17 名 1 级女子足球运动员在整个赛季中 ACL 体积的变化，发现所有人的ACL体积都有显著增加，其中主力腿的增量更高，表明 ACL 适应了她们所面临的需求。

因此，尽管一些人 ACL 的愈合速度可能比其他人少，但这些人的ACL可以在适当地承受负荷和力的情况下继续愈合、适应和增厚，即使它们没有愈合，膝关节仍然可以通过其它机制保持稳定和功能。

3、如果不进行手术，你患半月板撕裂的风险会更大

ACL撕裂手术的一个常见论点是它可以防止对膝关节其他结构的进一步损伤。这些结构之一是膝关节内的软骨垫，称为半月板。在没有完整 ACL 的情况下，半月板撕裂或磨损的风险被认为是更大的。然而，Ekas 等人 （2020） 得出结论：“没有足够的证据表明选择早期 ACL 重建而不是非手术治疗和可选的延迟 ACL 重建有助于患者避免新的半月板撕裂”。

而且他们并不孤单，其他三篇文献综述也发现手术和非手术干预之间的后续半月板撕裂率没有显著差异（Delincé & Ghafil，2012;Smith et al.， 2014;Monk等人，2016 年）。那些支持手术的研究的最大问题是他们在术后做了最好的预防半月板损伤的工作，是他们将接受手术和出色的术后康复的组与未接受任何治疗的组进行比较，然后得出结论，即非手术患者半月板撕裂的风险更高。

ACL 撕裂后膝关节进一步损伤的最大风险是在受伤后没有充分康复和加强膝关节，而不是接受或不接受手术。

4、如果不进行手术，你患膝骨关节炎的风险会更大

2018 年，van Yperen 等人。回顾性评估了 50 例 ACL 撕裂患者，25 例康复 3 个月后膝关节不稳定并接受手术治疗，25 例康复 3 个月后膝关节稳定的患者接受无手术治疗。在 20 年的随访中，手术组 和非手术组发现骨关节炎（下称OA）的比例分别为80%和 68%，这一差异被认为在统计学上不显著。这项研究受到患者数量少和回顾性分析的严重限制。

然而，在 Webster 等人（2022 年）评估 13 项系统评价和荟萃分析的总括性审查中，他们发现手术重建并不能降低长期患膝骨关节炎的风险，估计有 1/3 接受过 ACL 手术的人会经历膝关节OA。其他三篇综述也发现，在疼痛、膝关节功能、症状、重返运动、未来的半月板撕裂和OA方面没有显著差异，手术组的OA发生率略高（Delincé & Ghafil，2012;Smith et al.， 2014;Monk等人，2016 年）。但是，请记住，这些研究是针对膝关节 OA 的放射学特征，并不是所有在医学影像中看到的膝关节 OA 都是有症状的。

股四头肌无力的人（Øiestad 等人，2015 年）和接受过切除部分或全部半月板手术的人（Migliorini 等人，2023 年）患膝关节 OA 的风险要大得多。事实上，退行性半月板部分半月板切除术已被证明在 5 年期限内对膝关节功能的作用不比安慰剂大（Sihvonen 等人，2020 年），据报道，高达 89% 的半月板切除术患者患有骨关节炎（Rangger 等人，1997 年）。

这里的主要收获是，增加膝关节 OA 风险的是 ACL 损伤本身，而不是你的手术决定。虽然手术治疗与非手术治疗的 OA 发生率没有统计学上的显著差异，但我怀疑重建会导致更高的影像学 OA 发生率，并且在 ACL撕裂 患者的研究中，发生率往往略高。

5、如果你不接受手术，你将无法重返运动场

人们（主要是骨科医生）最常说的话之一是“你可以在没有 ACL 的情况下直线跑步，但如果你想回到其他运动，你需要手术。 这在文献和现实世界中都是绝对错误的。有许多世界级的职业运动员在没有 ACL 的情况下发挥出顶级水平。

德胡安·布莱尔 （DeJuan Blair） 是一名 NBA 中锋，他在高中时撕裂了两个前交叉韧带并且修复失败，他的体检显示他的两个前交叉韧带都已经恶化，并且在被选中前不久不再连接。他从 2009 年到 2016 年继续打球，没有进一步报告受伤。

米奇·肖特 （Mitch Short） 是一名职业橄榄球运动员，他在 2018 年撕裂了前交叉韧带，两周后继续参加下一场比赛，赢得了全场最佳球员奖。喷气机队四分卫乔·纳马斯 （Joe Namath） 在 1960 年代的大学里撕裂了前交叉韧带（在手术选择成为一种选择之前），并在继续进入名人堂之前准备了几周。著名的钢人队外接手海因斯·沃德 （Hines Ward） 在他的整个足球生涯中都缺少前交叉韧带。

我的一位好同事、体育医生理查德·韦勒 （Richard Weiler） 是最早在这里发表职业足球运动员阿卢·迪亚拉 （Alou Diarra） 在 2013 年西汉姆联时前交叉韧带撕裂的案例研究的人之一，他在短短 8 周内就恢复了比赛。Diarra 之前没有力量训练经验，拒绝进行深蹲，因为他不喜欢背上杠铃的感觉，但他的医疗团队找到了他会遵守的其他股四头肌练习，并最终在他重返赛场之前实施了低水平增强式训练。

Grindem 等人 （2012） 对 ACL 损伤一年后恢复旋转运动与手术组和非手术治疗组进行了比较。在 138 人的队列中，各组之间的运动恢复率相同 （68.1%），非手术组实际上在跳跃测试中表现更好，在膝关节功能量表上得分更高。

Myklebust 等人 （2003） 在对前交叉韧带撕裂的职业手球运动员的 6-11 年随访中发现了以下内容：在 57 名接受手术治疗的随访患者中，33 名 （58%） 恢复到受伤前的团队手球水平，而非手术组 22 名中有 18 名 （82%） 恢复了手球。Hurd 等人 （2009） 证明符合 coper 标准的人中有 63/88（72 %） 重返运动场，没有再次受伤。

这些论文的一个局限性是，它们经常排除伴有损伤的人，例如另一条韧带或半月板撕裂（但并非总是如此）；然而，我们也知道，外侧和内侧半月板撕裂也有可能在没有手术的情况下愈合，即使是每个人都说必须手术的更严重的桶柄状撕裂（Rabelo 等人，2013 年，Han 等人，2015 年）。

6、你不能在 ACL 损伤或手术的情况下进行开链运动

这是限制许多 ACL 恢复的最大误区之一，你会遇到许多外科医生和理疗师，他们告诉你进行开链的膝关节伸展是“危险的”，或者它会让移植物松动，你应该做一些更“功能性”的事情，比如深蹲。首先，没有运动是危险的，只有和运动有关的观点和参数是危险的！

虽然针对不同的问题为不同的人选择不同的练习确实有一些好处，但因为我们在日常生活中不做这种运动而认为开链腿伸展没有“功能”的想法完全是胡说八道。在腿部伸展机上让你的股四头肌更强壮与通过深蹲让它们更强壮的好处和整体效果相同，你的股四头肌生长最多的地方只有细微的差异。

到目前为止，数据发现避免开链膝关节伸展练习的 ACL撕裂患者与在康复中实施开链膝关节伸展练习的患者在膝关节松弛方面没有差异（Fleming 等人，2005 年;Perriman等人，2018 年）。研究还表明，行走时 ACL 受到的负荷比做一些开链伸展运动时大 2-3 倍。因此，如果你说这些练习对 ACL 很危险，那么步行将更危险（Noehren 等人，2020 年）。

此外，腿部伸展机比深蹲更好的一点是它们可以避免转移股四头肌的负荷。由于深蹲涉及膝关键伸展和髋关节伸展，人们很容易通过更多屈曲髋关节来降低膝关节和股四头肌的负荷，而且许多人没有注意到自己这样做。

尽管我非常喜欢深蹲和弓步，但你很难知道自己的股四头肌是否在这些多关节练习中尽可能努力地工作。但是，使用腿部伸展机，股四头肌没有地方可以隐藏。我还认为从单侧膝关节伸展开始是一种很好的做法，这样你健康的腿也不会掩盖受伤腿的弱点。

我的好朋友 Erik Meira 是 ACL 康复的佼佼者，他的另一个建议是，不要费劲地去触及腿部伸展机活动范围的末端——不是因为它很危险，而只是因为你可以通过跳过膝关节伸展的最后几度来显著增加重量。现在我可以听到“全幅度”爱好者尖叫着说在负载下更大的运动范围会产生更大的肌肥大反应。然而，我们首先追求力量，而较重的负荷最适合这一点。另一个相反的观点是，在较长的肌肉长度下训练也可以刺激更大的肌肥大反应（Wolf 等人，2023 年）。

我认为使用 90-60° 的膝关节屈曲是针对 ACL 损伤康复的良好范围，因为施加到腿部的力不会对 ACL 产生额外的压力（Beynnon 等人，1995 年）。我确实认为最终在膝关节运动练习中实施全方位运动是值得的，因为力量在某种程度上特定于你训练的关节角度，并且你确实希望在膝关节伸展时 ACL 经常撕裂的近末端保持强壮。

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