2024版EAU指南 | LUTS 良性前列腺梗阻的外科治疗 替代消融技术

AquaBeam利用高能水切割原理消融前列腺实质，同时保留血管和外科包膜等胶原结构。在实时经直肠超声引导下，靶向高速盐水水流会对前列腺组织进行消融，且不产生热能。消融完成后，如有必要，可使用Foley球囊导管轻牵引、电凝或低功率激光止血。

在一项双盲、多中心、关键性随机对照试验中，181名前列腺大小为30-80mL的患者被随机分配接受经尿道前列腺电切术（TURP）或水刀消融治疗。水刀消融和TURP的平均总手术时间相似（分别为33分钟和36分钟），但水刀消融的切除时间显著更短（4分钟 vs 27分钟）。

6个月时，接受水刀消融和TURP治疗的患者国际前列腺症状评分（IPSS）均有大幅改善（分别为-16.9和-15.1），满足非劣效性假设。1年随访时，两组的平均IPSS降低值均为15.1，IPSS评分平均降低67%。两组在IPSS、生活质量（QoL）改善、最大尿流率（Qmax）和残余尿量（PVR）降低方面无显著差异。

两组患者的IPSS和Qmax改善情况在5年后依旧得以维持。水刀消融组和TURP组的平均IPSS降低值分别为16.9分和15.1分。同样，5年后水刀消融组和TURP组Qmax相较基线分别提高了125%和89%。5年内再手术率分别为5.1%和 1.5%。

在一项针对101名大体积前列腺（80-150mL）患者的队列研究（WATER II）中评估了AquaBeam的效果。12个月后，IPSS（平均降低17分）、（Qmax增加12.5毫升/秒）和PVR（基线时PVR>100毫升的患者降低171毫升）均有显著改善。5年随访时，3%的患者需要再次手术治疗。

WATER 研究中66名患者在6个月随访时的尿动力学检查显示，两组的最大尿流率时逼尿肌压力（PdetQmax）（分别降低35和34cm水柱）均有显著变化，膀胱出口梗阻（BOO）指数也有大幅改善。

WATER研究结果显示，住院时间和导尿管留置时间相当（分别为1.4天和1天）。水刀消融后有1例输血病例，TURP后无输血病例。在一项涉及446名接受水刀消融治疗患者的纳入7项研究的的系统综述（SR）中，尽管血红蛋白显著下降（2.06g/dL），但并未导致输血率增加。

在WATER研究中，3个月时，水刀消融组累计出现Clavien-Dindo 1级或2级及以上不良事件的男性少于TURP组（26%和42%）。在性活跃男性中，水刀消融治疗后的无射精发生率低于TURP组（分别为10%和36%）。6个月后两组均未出现与手术相关不良事件。

在前列腺体积为80-150mL的患者（WATER II研究）中，14名患者（13.9%）发生出血相关事件，其中8名（7.9%）在出院前发生，6名（5.9%）在出院后1个月内发生。8名患者需要输血，3名患者需要返回手术室进行电凝止血，2名患者既需要输血又需要电凝止血。WATER II研究中顺行射精的维持率略低于WATER I研究中小前列腺患者（分别为 81%和90%）。WATER II研究中12个月时新发尿失禁率为2%。

在一项对手术差异的分析中，涵盖来自WATER I和 II的数据，与单次消融相比，水刀消融期间进行两次或更多次消融操作，在24个月和36个月时使IPSS评分多降低4分，IPSS QoL评分多降低0.7分。同样，36个月时，两次或更多次消融患者的Qmax值比单次消融患者高5ml/秒。

在长期随访中，对于患有下尿路症状（LUTS）且前列腺体积在30-80mL的患者，水刀消融提供了与TURP相当的功能结果。需要进行更长期、更高质量的随访，以更好地评估水刀消融的临床价值。对于出血管理仍存在一些担忧，手术结束时常需进行膀胱颈电凝。

*水刀消融仍在研究中，因为尚未达到Speakman等人所描述的证据水平。

前列腺动脉栓塞术（PAE）可在局部麻醉下作为日间手术进行，通过股动脉或桡动脉入路。数字减影血管造影显示动脉解剖结构，并选择性地对前列腺动脉供血进行栓塞，以使治疗区域的前列腺血管达到血流停滞的效果。PAE 有不同的技术变体（包括栓塞微球大小），需要特定培训。

在一项针对80名对药物治疗无效的LUTS患者为期6个月的随机、单盲、假手术对照试验中，发现PAE的疗效优于假手术。6个月时，假手术组IPSS降低5.03±8.13，PAE组降低17.1±7.25。

一项系统综述和荟萃分析涵盖随机对照研究和两项非随机对照比较研究（共708名患者）显示，TURP在术后IPSS和IPSS-QoL的平均改善方面显著高于PAE，分别为3.80分和0.73分。TURP后所有评估的功能结果均显著更优：Qmax多改善3.62mL/s，前列腺体积多降11.51mL，PVR多降低11.86mL，前列腺特异性抗原（PSA）为1.02ng/mL。

根据一项Cochrane网络荟萃分析，在3-12个月的短期随访中，PAE与TURP相比，在泌尿系统症状评分和QoL方面可能几乎没有差异。一项网络荟萃分析纳入了3-6个月随访的结果数据，得出结论认为TURP和前列腺尿道悬吊术（PUL）后IPSS改善程度相似。

一项比较TURP和PAE的纳入了11项随机对照研究的荟萃分析发现，12个月时，TURP和PAE在患者报告的结果（包括IPSS和QoL）方面无显著差异。PAE在大多数功能结果（如最大尿流率、前列腺体积和PSA）改善方面效果较差。

一项Cochrane综述报告称，与TURP相比，PAE在患者感知的泌尿系统症状影响和QoL改善方面似乎相似。该综述确实揭示了在主要不良事件比较方面存在很大的不确定性。

根据一项非劣效性试验，最初接受PAE的患者中有21%在两年内接受了TURP。

在一项对75名PAE患者为期3年的单中心回顾性分析中，对于患有尿潴留（87%的患者能够去除导尿管）或肉眼血尿（87.5%的患者血尿得到缓解）的非典型患者，PAE被证实是一种安全、有效且持久的治疗选择。

现有的随机对照试验以及系统综述和荟萃分析显示，关于PAE和TURP后不良事件发生率的比较结果相互矛盾，这取决于所纳入的研究、不良事件的定义以及随访情况。在一项比较研究的系统综述中，PAE导致的不良事件显著多于TURP/开放手术（41.6% vs 30.4%）。术后急性尿潴留（AUR）的发生率在PAE组显著更高（9.4% vs 2.0%）。

在另一项研究汇编中，PAE与总体不良事件显著减少相关，但严重副作用的发生率相似，并且住院时间较短（平均差值=-1.94天），但手术时间较长（平均差值= 51.43分钟）。

另一项比较PAE和TURP的系统综述和荟萃分析，纳入了4 项研究（506名患者），结果发现TURP和PAE的术后并发症发生率无显著差异。

根据一项Cochrane网状荟萃分析，PAE可能比TURP在减少严重不良事件大方面有更大效果，但置信区间范围较大，涵盖了显著的益处和潜在的风险。此外，在12至60个月的随访期间，关于PAE相对于TURP在再治疗需求方面的影响还存在不确定性。

一项荟萃分析确实揭示了TURP和PAE在严重不良事件比较方面存在很大的不确定性。

关于性功能的不良事件，在一项荟萃分析中，TURP和PAE 在国际勃起功能指数-5（IIEF-5）评分的平均差值方面无显著差异。另一项对两项随机对照试验的荟萃分析未检测到逆行射精率的差异。通过IIEF-5评价的术后勃起功能以PAE更优，平均变化差值为2.56分。

在另一项更新的荟萃分析中，PAE始终与较低的性功能障碍发生率相关（OR 0.24）。根据一项Cochrane网络荟萃分析，与TURP相比，PAE对勃起功能和射精功能的影响存在不确定性。

早期研究中报告的非靶血管栓塞仍然令人担忧；然而，近期的研究报告此类事件发生率较低。

一项涉及22项研究的系统综述报告了PAE期间的辐射暴露情况，显示辐射暴露范围相差二十倍，估计一名66岁患者因辐射导致癌症相关死亡的中位风险为0.117%，相当于预期寿命缩短5.4天。因此，辐射暴露应作成为考虑接受PAE的患者咨询的一部分。这些数据表明，一些中心通过采用适当的操作规程，具有有显著降低辐射剂量的潜力。

泌尿科医生和放射科医生的多学科团队合作方式是必不可少的，患者的选择应由泌尿科医生和介入放射科医生共同决定。针对有LUTS症状的患者进行检查，以确定是否适合进行侵入性手术，应该仅由泌尿科医生进行。这种技术要求较高的手术应由经过专门指导培训并在PAE方面具备专业知识的介入放射科医生来操作。

有数据显示，在随机对照试验的事后分析中，前列腺较大的患者在通过PAE治疗后有更高的成功率，但仍需要进行更大规模的试验来明确最适合PAE的患者。

仍然需要中期和长期随访的进一步数据，并且与其他微创技术的比较将具有重要价值。然而，现有的关于PAE安全性和有效性的证据似乎足以支持将其用于中重度LUTS症状的男性患者，前提是已做好适当的知情同意和审计安排；因此，已经给予了推荐意见，但PAE仍处于研究阶段。

*前列腺动脉栓塞术（PAE）仍处于研究阶段。

Rezum系统使用射频功率以水蒸气的形式产生热能，当水蒸气接触到细胞时，从蒸汽相转变为液相，释放储存的热能。蒸汽通过组织间隙扩散，并将储存的热能释放到前列腺组织上，导致细胞坏死。该手术可以在门诊环境中进行。通常，每个侧叶需要一到三次注射，中叶可能需要一到两次注射（取决于前列腺大小）。

在一项多中心RCT中，纳入了197例男性，并以2:1的比例随机分配至水蒸气能量消融治疗组或假手术治疗组。与假手术组相比，WAVE治疗后3个月症状缓解（通过IPSS和 Qmax的变化衡量）得到显著改善和维持，尽管只有积极治疗组接受了长达12个月的随访。未观察到对排尿后残余尿量（PVR）的相关影响。生活质量结局显著改善，12个月时有意义的治疗反应为52%。

进一步验证的客观结果指标，如 BPH影响指数（BPHII）、膀胱过度活动症问卷简表（用于评估膀胱过度活动症的困扰程度）以及对QoL的影响和国际尿控学会（ICS）男性尿失禁项目简表调查表明，在三个月的随访中症状有所改善，在整个12个月的研究期间保持疗效。

同一研究的Rezum队列组报道的两年结果和最近报道的五年结果证实了对流水蒸气能量消融后临床结局的持久性。五年内手术再治疗率为4.4%。一项Cochrane评价发现，没有研究将对流射频水蒸气热疗与任何其他积极治疗形式（如TURP）进行比较。

另一项网络meta分析纳入了3-6个月随访的结局数据，得出的结论是，TURP和WAVE后IPSS的改善同样高。TURP后客观结局（PVR和Qmax）改善最大，WAVE后有中等程度的改善。

安全性良好，记录的不良事件为轻度至中度且迅速缓解。利用经过验证的结果工具，如IIEF和男性性健康问卷-射精障碍问卷，证明了对流水蒸气热疗后勃起和射精功能的保留。

Rezum队列研究有两篇系统综述（SR）。一篇综述得出结论，Rezum改善了BPH症状，超过了既定的最小临床重要差异阈值，保留了性功能，并且在四年内手术再治疗率较低。因此，建议它可能是治疗BPH男性下尿路症状（LUTS）的一个有价值的补充。

另一项研究是，一项Cochrane评价报告称，证据质量从中等到极低不等，研究局限性和不精确性是证据降级的最常见原因。一项Cochrane网络meta分析报道，在三个月的随访中，与对照治疗相比，Rezum对再治疗的影响存在不确定性，证据质量极低。需要开展与参照技术对比的随机对照试验，以确认初步的有希望的临床结果，并评估水蒸气能量处理的中长期疗效和安全性。