【素手琴心专场】王素琴主任医师：子宫假道的阴道内镜处理策略
健康
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2025-01-08 17:59
北京
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妇科病例复杂多变，手术多种多样，特别是随着腹腔镜和宫腔镜在妇科手术中的应用越来越多，对手术策略和技巧的要求也越来越高。【素手琴心专场】专栏中，山西省人民医院妇科王素琴主任医师团队将通过病例的形式，与各位同道分享妇科疑难病例的手术经验，共同提高和进步。想不错过每期手术内容？欢迎点击下方#素手琴心专场话题，订阅专栏。![]()
专家简介
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王素琴 主任医师
美国匹兹堡大学医学中心Hillman Cancer Center访问学者 美国MD Anderson Cancer Center妇科恶性肿瘤规范化培训美国耶鲁大学New Haven医院妇科肿瘤达芬奇机器人手术培训美国妇科腹腔镜协会（American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）会员中国中药协会女性生殖健康药物研究专业委员会青年委员山西省医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变学组副主任委员
44岁女性月经周期缩短、经期延长1年余，于2024-09-13入院。
既往月经规律，4/25天，量中，无痛经，末次月经2024-08-20。2023年出现月经周期缩短至20天，经期延长至7~8天，不伴头晕、乏力，不伴腹痛、腹胀，未诊治。2024年8月于外院健康体检，行盆腔超声示子宫内膜息肉，建议复查。2024-09-09就诊于本院，复查盆腔超声示宫腔内可见多个高回声区，较大者9.8 mm*5.4 mm，宫颈可见多个无回声区，较大者7.1 mm*4.8 mm，宫颈外口可见大小约9.1 mm*6.2 mm高回声区，建议入院治疗。
体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血压116/66 mmHg；一般情况可，正常面容，神志清楚，查体合作；心肺检查未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，脊柱生理弯曲存在，四肢活动正常，神经系统生理反射正常。外阴婚产型，阴道畅；宫颈外口可见长条状赘生物，约1.0 cm*0.8 cm，色红质软，宫颈轻糜样改变，触血阴性；子宫后位，正常大小，活动尚可，无压痛；双侧附件区未见明显异常，无压痛。
子宫后位，形态规则，宫体大小64.0 mm*50.2 mm*48.0 mm，子宫内膜厚10.3 mm，宫腔内可见多个高回声区，较大者9.8 mm*5.4 mm，CDFI可见血流信号；肌壁回声不均，CDFI可见星点状血流信号；宫颈长度约40.9 mm，宫颈可见多个无回声区，较大者7.1 mm*4.8 mm；宫颈外口可见大小约9.1 mm*6.2 mm高回声区，CDFI可见条状血流信号，血流来源于宫颈前壁；附件区左卵巢大小32.1 mm*19.6 mm，右卵巢内可见21.6 mm*16.0 mm无回声区，透声尚可，CDFI未见明显血流信号；直肠窝可见深约20.8 mm液性暗区。检查结论：宫腔内高回声区、宫颈外口高回声区（宫颈息肉？）、右卵巢无回声区、宫颈多发纳氏囊肿、盆腔积液。阴道分泌物涂片、凝血系列、传染病系列、肝肾功能、空腹血糖、心电图、胸片：均未见明显异常。
宫腔占位性质待查：子宫内膜息肉？子宫内膜增生？
宫颈赘生物性质待查：宫颈息肉？
轻度贫血
左侧乳腺纤维瘤术后
全麻下行宫腔镜检查+子宫内膜剥离术+宫颈赘生物切除术。
宫腔镜检查，宫颈管可见一个赘生物，大小约1.0 cm*0.8 cm；宫腔形态大致正常，宫腔内可见多个息肉样突起，大小约0.5~1.0 mm，色红质软，双侧输卵管开口可见。低温等离子电切环沿基底电切增生物及增厚的子宫内膜功能层，创面电凝止血，宫腔放置BUS球囊预防粘连。手术顺利，术中出血约3 ml。（1）子宫颈管极度迂曲（视频1）：扩宫过程中出现，阴道内镜检查可以避免。![]()
（2）剖宫产（视频2）：子宫后倾后屈，易发生子宫前壁假道，注意屈度，操作时术者站起来。![]()
（3）严重的对吻状“巧囊”（视频3）、道格拉斯窝封闭的内异症：子宫与阴道夹角呈90度，容易发生后壁假道，先做腹腔镜处理，改变子宫角度可避免。 ![]()
（4）严重的宫腔粘连：分离粘连过程中容易发生假道，术中超声监护，找残存内膜腔。（5）宫颈锥切术后：宫颈管僵硬，瘢痕形成，弹性差，扩宫操作手感差，可导致假道，或绝经后宫颈锥切，宫颈管粘连，可导致假道，将宫颈12点、7点拉平宫颈管，直剪刀撑开分离，可避免。（宫腔内容物）灰白色碎组织一堆，大小总计1.0 cm*0.8 cm*0.2 cm；镜下见间期形态子宫内膜，局灶腺体不规则增生。
（宫颈赘生物）灰白色组织两块，大小总计1.0 cm*0.6 cm*0.2 cm；宫颈管内膜息肉，另见间期形态子宫内膜，局部伴子宫内膜息肉形成趋势。
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