2024妇产科年鉴丨李蓉教授：辅助生殖技术前沿研究热点及进展

健康 2025-01-10 17:45 北京

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在当今社会，随着不孕症发病率的上升和生育观念的转变，辅助生殖技术（ART）已成为众多家庭实现生育梦想的重要途径。从国家医保政策的重大调整到国际上单胚胎移植的流行趋势，每一个动态都深刻影响着辅助生殖领域的发展方向。值此岁末之际，妇产科在线特别邀请到北京大学第三医院李蓉教授带您深入了解这些热点话题，共同探索辅助生殖技术的未来之路。

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一、2024年国内外辅助生殖领域热点概览

在2024年的国内外辅助生殖领域，几个关键议题引起了广泛关注。国内层面，医保政策的变革尤为显著。自2023年7月1日起，北京市率先将16项辅助生殖技术纳入医保支付范畴。目前，全国已有27个省份紧随其后，将辅助生殖技术纳入医保报销体系，其他省份亦已完成前期的意见征集工作。全国31个省份均有望全面实现辅助生殖技术的医保覆盖，这一举措不仅彰显了国家对辅助生殖技术纳入医保体系的高度重视，也切实减轻了不孕不育患者及其家庭的经济负担。

在国际层面，2024年欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）发布了“IVF/ICSI移植胚胎数量”的新观点中，关于单胚胎移植的新内容备受关注。为降低多胎妊娠的风险，国际专业组织更倾向于将单胚胎移植作为当前的首选胚胎移植策略。双胚胎移植与多胎妊娠之间的高度相关性，易导致母儿并发症的增加，包括早产、低出生体重及其他围产期不良结局，因此不推荐在任何情况下移植三个及以上胚胎。

据美国疾病控制与预防中心（CDC）显示，当前单胚胎移植率已高达82.9%，而欧洲整体单胚胎移植率约为55.4%，其中五个国家的单胚胎移植率超过80%，冰岛更是达到了100%。相比之下，2022年度北京市的单胚胎移植率约为44%。为了响应《北京市全面提升医疗质量行动计划（2023~2025年）》的要求，北京大学第三医院生殖科作为北京市辅助生殖质控中心的组长单位，于2024年2月拟定了《人类辅助生殖技术质量监测和评价规范》北京市地方标准草案，旨在提出具体建议，以提高各辅助生殖技术机构的单胚胎移植率。

二、IVF成功定义与挑战：

中国专家共识与多维度评估

体外受精（IVF）技术作为辅助生殖技术的核心，其治疗流程涵盖患者评估、临床控制性卵巢刺激、实验室多步骤操作、胚胎移植及黄体支持。在评估IVF治疗成功方面，随着冻融胚胎移植比例的上升，新鲜胚胎移植的成功率已不足以准确反映IVF治疗结局。同时，以患者为中心的诊疗理念要求我们从患者投入时间、满意度等多维度进行综合评估。

关于IVF成功定义的中国专家共识，通过采用德尔菲法收集了来自19个省份的23位生殖专家（包括18名主任医师和5名副主任医师）的意见，旨在为IVF成功的定义提供专业参考。共识核心内容指出，IVF治疗的相关指标应确保安全性，并尽快实现单胎健康活产的目标。同时，《关于胚胎移植数目的中国专家共识》也强调，辅助生殖技术的目标是单胎足月健康婴儿出生，应尽量减少双胎妊娠，杜绝三胎及以上的妊娠分娩。

IVF成功的定义还包括治疗的有效性、安全性和效率的评估，其中累积活产率被视为评估IVF成功率最准确的指标之一。共识综合考虑了单个卵巢刺激周期在两年内的累积活产率，作为衡量IVF治疗成功的绩效指标，并从患者角度出发，结合患者负担和满意度进行综合评价。在制定治疗方案时，应考虑治疗对患者日常工作生活的影响，特别是在选择促排卵和黄体支持药物时，应在确保治疗有效性和安全性的前提下，尽可能选择可自行给药或操作简便的方法，以减少患者往返医院的频率，提升患者满意度和治疗依从性。

IVF治疗成功的保障在于遵循循证医学证据，并建立完善的质控体系。在临床实践中，应关注标准治疗之外的补充和辅助治疗，以提高活产率。然而，多数辅助治疗仍处于探索阶段，缺乏循证证据，需与患者充分沟通并告知风险。英国研究显示，66%的患者会后悔接受辅助治疗，尤其是在治疗失败（83%）或认为治疗决策完全由医生驱动时（75%）。因此，共识建议在IVF治疗中遵循循证医学证据，避免仅凭经验调整治疗方案。

IVF治疗面临的挑战包括取消取卵前周期和治疗周期失败后患者放弃继续治疗。调查显示，17.9%的患者在IVF治疗过程中选择中断治疗，首次IVF失败后，有1/3的患者会选择放弃后续治疗。重复周期失败是中断治疗的重要原因。研究显示，在首个和第二个IVF周期之间中断治疗的患者，其累积活产率可达59%。因此，共识强调通过提高患者依从性和满意度，缩短达到活产的时间来减少治疗中断，从而不断提升治疗效率。此外，该共识结合了生殖专家的临床观点，可作为临床指南的补充，指导临床实践，助力改善治疗结局。

三、女性肿瘤患者生育力保存

的研究与探索

在女性肿瘤患者生育力保存领域，北京大学第三医院生殖中心作为女性生育力促进全国重点实验室，始终将其作为研究和探索的重点方向。

我们强烈建议年轻的、有生育能力的肿瘤患者在确诊肿瘤后，在手术或放化疗之前，务必进行生育力保存与保护的咨询。采用多学科会诊模式可以显著提高诊疗效率，通过及时转诊至专业的生育力保护保存中心，全面评估肿瘤治疗和放疗可能对生殖系统的潜在危害，从而降低治疗后永久性不孕或早发性卵巢功能衰竭的风险。

在肿瘤治疗前采取生育力保护保存措施，对于提升患者的生育潜力及未来生活质量至关重要。2024年5月，北京大学第三医院生殖中心成功实施了首例腹腔镜下卵巢皮质原位移植手术，患者患有骨髓增生异常相关疾病。依据ESHRE最新指南，卵巢组织冷冻已不再是一种实验性技术，它适用于那些无法刺激卵巢、有激素治疗禁忌或阴道取卵禁忌的复杂病例。对于极年轻的患者及青春期前女孩，为恢复内分泌功能，可进行卵巢皮质的再移植，且移植位置不必局限于原位。在生育力保存方面，若条件允许，已婚女性建议优先考虑冷冻胚胎，以最大化生育后代的机会。因此，我们需要根据患者的生育意愿、婚姻状况等多方面因素，综合评估胚胎冷冻、卵母细胞冷冻及卵巢组织冷冻保存的适用性。

目前，北京大学第三医院已建立国内领先的新型卵子库。截至2024年6月，已有329例患者接受了卵母细胞冷冻，而在此之前，已有245例患者进行了卵巢组织冷冻保存，涵盖淋巴瘤、血液系统肿瘤、交界性肿瘤等多种类型。在生育力保存与转化研究方面，北京大学第三医院的卵母细胞冷冻转化项目已获得国家发明专利35项，国际专利3项，技术成果转让19项，转让金额超过5000万元，并获得了两项二类医疗注册证。作为女性生育力促进全国重点实验室，我们将持续致力于女性肿瘤患者生育力保存的研究与探索，为这一领域的发展贡献力量。

四、北医三院李蓉教授团队

2024年研究成果概览

2024年，北京大学第三医院李蓉教授团队（以下简称：团队）的研究成果斐然，共计发表了11篇影响因子超过20的学术文章和30篇影响因子超过10的文章，其中包括《Nature》、《柳叶刀》（The Lancet）、《BMJ》等国际顶尖医学与科学研究期刊。

2024年农历春节前夕，中国学者的研究成果再次荣登《The Lancet》，为生殖医学领域提供了最新的一级循证证据。具体而言，乔杰院士团队、黄荷凤院士团队以及来自我国8个省的10余家具有代表性的生殖医学中心，联合开展了针对非严重男性因素的不孕不育夫妇的常规受精与卵胞浆内单精子注射技术的对比性研究，并发表了随机对照试验文章。研究结果表明，常规受精技术被推荐为这类患者的最佳治疗技术，而卵胞浆内单精子注射技术并不能提高这类患者第一次移植的活产率，且获得的可利用胚胎数相对较少，移植率较低，后续观察到的累积活产率也相对较低。

同年10月，团队在《Nature》上发表了一项重要科研成果，探讨了额外X染色体如何影响男性胎儿生殖细胞的发育。通过对男性不育最常见遗传学病因——克氏综合征的研究，该疾病发病率约为1/600，主要表现为不育以及青春期生殖细胞的大量丢失，研究系统地揭示了额外X染色体导致男性胎儿生殖细胞发育异常的分子机制，如生殖细胞发育阻滞、生殖细胞迁移受阻等，并发现了改善这类患者生殖障碍的潜在干预策略，为后续不孕症的早期治疗提供了重要的理论依据。

在环境因素对生殖健康影响的研究中，团队首次提出人类子宫微塑料暴露可能是女性不育的重要风险因素。研究发现，子宫内膜受到多种微塑料污染，颗粒尺寸可达200 μm。小鼠实验也发现，微塑料可通过阴道和子宫途径侵袭子宫的血液循环，导致生育力下降。这一发现为后续子宫内膜疾病的研究以及生育力的重塑提供了重要的环境因素。

在胚胎嵌合研究方面，团队发现嵌合现象在人类早期发育阶段普遍存在，所有囊胚都可能含有染色体异常的细胞。因此，在临床辅助生殖中，面对无整倍体胚胎可移植的情况时，是否应更加包容嵌合型胚胎，以增加患者的妊娠和活产机会，是一个值得我们深入探讨的问题。

在干细胞研究领域，团队利用衰老类器官模型重现了高龄妇女胚胎发育和植入的场景，并利用小鼠的全能干细胞构建了新型类胚胎，深入探讨了衰老对胚胎植入和早期发育的影响。在多囊卵巢综合征（PCOS）发病机制中，团队发现患者存在菌原氨基酸代谢紊乱，并阐明了PCOS特征性肠道菌产生的氨基酸衍生物胍基丁胺是核受体FXR的新型内源性激动剂，通过非胆汁酸依赖的方式激活FXR信号通路，进而通过抑制肠源降糖激素分泌诱发PCOS。

在代谢疾病研究方面，团队解析了鞘脂神经酰胺在调控代谢功能障碍相关的脂肪性肝病和动脉粥样硬化中的重要作用。

五、辅助生殖技术纳入医保：

减轻患者经济负担，促进生育意愿

目前，辅助生殖技术得到了政府的大力支持，医保覆盖也不断扩大，惠及了广泛的人群和多样化的诊疗项目。自2023年7月1日北京市率先实施以来，全国已有27个省份及新疆生产建设兵团将辅助生殖技术纳入医保诊疗范围。虽然各省份医保覆盖的具体项目略有不同，但均以核心技术为主，包括取卵、胚胎移植、精子优选、人工授精、卵胞浆内单精子注射等。在推行辅助生殖技术医保覆盖的省份中，绝大多数省份已将辅助生殖的定价机制由市场调节价转变为政府指导价。医保政策的实施成效显著，各省份在医保政策实施的初期均出现了患者就诊数量增加、治疗经济负担减轻的情况。辅助生殖技术的医保纳入，显著降低了不孕症患者生育的经济成本，使得有生育愿望的人群能够更加大胆地规划生育、具备生育能力，极大地缓解了不孕夫妇及家庭的经济压力。

专家简介

李蓉教授

北京大学第三医院副院长，生殖医学科主任，北京大学妇产科学系副主任。

（↓↓↓向下滑动查看完整介绍）

主任医师、教授、博士研究生导师、国家杰出青年科学基金获得者

亚太生殖医学会（ASPIRE）副主席

中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会主任委员和生殖感染与微生态分会副主委

中国医师协会生殖医学专业委员会副主任委员兼总干事

中国中药协会女性生殖健康专委会副主任委员

北京医学会生殖医学分会主任委员

多年来从事妇产科、生殖内分泌疾病和不孕症诊治的临床工作，特别是多囊卵巢综合征、子宫内膜病变等，可以熟练地进行妇产科常规手术操作、腹腔镜及宫腔镜操作。

主持“十二五”科技支撑计划开展女性生育力流行病学调查，主持国家重点研发计划课题开展女性生殖内分泌疾病对辅助生殖技术子代队列研究，作为国家重点研发计划项目负责人开展子宫内膜容受性基础和临床研究。

主持国家自然科学基金等多项国家级和省部级科研课题研究，参与发表论文300余篇，第一或通讯（含共同）SCI 60篇。2009、2011、2017年三次获国家科技进步二等奖，2018年获得北京市茅以升科技奖和教育部科技进步二等奖（第一完成人），2021年获得妇幼健康科技进步一等奖（第一完成人），先后获得茅以升北京青年科技奖和中国女医师协会五洲女子科技奖临床医学科研创新奖等。

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