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患者，女性，31岁，孕2产1，既往足月顺产1次，2024-05-10入院。
主诉：双胎孕22周，超声检查提示宫颈管全程开放30分钟。
现病史：平素月经不规律，因“多囊卵巢综合征（PCOS）”行辅助生殖助孕，根据移植日期推算末次月经2023-12-08，预产期2024-09-13。胚胎移植后8天出现“卵巢过度刺激综合征（重度）”于本院治疗24天好转出院。胚胎移植后27天行超声检查，提示宫内早孕、双活胎（双绒毛膜囊双羊膜囊），核对孕周无误。孕期于本院规律孕检，均未见异常。现宫内双胎孕22周，门诊孕检超声示宫颈管全程开放，宫颈内口开放宽约2.1 cm，外口开放宽约1.9 cm，内见羊膜囊回声；未诉腹部明显不适，不伴阴道流血及流液，为进一步治疗收入院。既往史：2017年外院诊断“PCOS”，2017年足月顺产一男婴，体重3300 g，体健。其他病史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压112/70 mmHg，心肺听诊未闻及明显异常，腹部隆起，宫高23 cm，腹围90 cm，未触及明显宫缩，胎心率138/150次/分。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，粘膜正常，内可见少量乳白色分泌物，宫颈口开大约3 cm，宫颈管内可见羊膜囊脱入约3 cm*3 cm。
辅助检查（2024-05-10）
超声检查：宫内孕，双活胎（双绒毛膜双羊膜囊）；宫颈管全程开放，宫颈内口开放宽约2.1 cm，外口开放宽约1.9 cm，内见羊膜囊回声。
血常规：白细胞计数7.43*109/L，红细胞计数3.11*1012/L，血红蛋白97.00 g/L，血小板计数207.00*109/L。阴道微生态检查：细菌性阴道病阴性，滴虫阴性，念珠菌阴性，白带清洁度Ⅱ度，菌群失调，标本中乳杆菌少。
宫颈机能不全
孕22周（G2P1）
双胎妊娠（双绒毛膜性双胎）
胚胎移植术后
妊娠合并中度贫血
多囊卵巢综合征（PCOS）
患者入院后积极完善相关化验检查，给予黄体酮注射液40 mg qd肌注、头孢呋辛钠注射液1.5 g q8h静点，联合甲硝唑注射液250 ml q12h静点抗感染治疗、双下肢气压治疗，指导踝泵运动等预防静脉血栓形成。
李敏主任医师查房后分析病情，患者辅助生殖助孕，双胎妊娠，孕22周，孕期无痛性宫颈缩短，宫口扩张；查体未触及明显宫缩，阴道微生态及血常规等感染指标未提示明确异常，患者及家属保胎意愿强烈，要求行经阴道宫颈环扎术。
考虑患者双胎妊娠，宫颈口开大约3 cm，宫颈管内可见胎囊，不是宫颈环扎的最佳手术时机，手术效果不确定，术中及术后随时可能发生胎膜早破、感染、流产等不良妊娠结局。患者及家属表示知情理解，强烈要求行宫颈环扎术。术前反复向患者及家属详细交待手术相关风险及并发症，患者及家属表示充分知情理解并签字。
患者目前一般情况较好，无腹痛，无阴道流血，术前阴道准备，考虑羊膜囊已脱入宫颈管内，继续期待的话，羊膜囊脱出入阴道内的风险可能越来越大，失去手术机会。患者术前检查未见明显异常，充分与患者沟通后，入院当晚在椎管内麻醉下行经阴道紧急宫颈环扎术。
术中见宫颈外口扩张约3.0 cm*3.0 cm，内可见羊膜囊，4把卵圆钳钳夹宫颈，轻拉宫颈，充分暴露术野，取宫颈近穹窿底部，宫颈环扎带自宫颈1点进针11点出针，10点进针8点出针，7点进针5点出针，4点进针2点出针，围绕宫颈缝合4针，于1点处慢慢打紧线结，宫颈外口可容一小指尖为度，保留宫颈环扎带长约1.5 cm处剪断线尾；术后宫颈阴道部剩余约2.5 cm。手术顺利，术中出血约5 ml，术后安返病房。
术后继续静点头孢呋辛钠+甲硝唑注射液预防感染，静点硫酸镁、口服硝苯地平抑制宫缩，肌注黄体酮稳定子宫等对症治疗；静点蔗糖铁注射液、口服多糖铁复合物胶囊抗贫血治疗。患者宫内双胎妊娠24周、经阴道宫颈环扎术后第14天时无腹痛，无阴道出血及流液，大小便正常；复查超声，提示宫颈管长约3.60 cm，内口下方可见环状线样回声，内外口未见明显扩张。患者在宫颈环扎术后病情较平稳，无明显宫缩，准予出院。
2024-05-31患者双胎妊娠25周复诊，超声检查示宫颈管缩短30分钟，再次入院。超声检查提示宫内孕，双活胎，宫颈管内口呈“V”形开放，开放宽约1.34 cm，开放深约1.39 cm，剩余宫颈管长约1.50 cm，内口下方可见环状线样回声，外口未见明显扩张。入院后积极完善相关化验检查，给予黄体酮软胶囊阴道上药，静点硫酸镁稳定子宫，口服多糖铁复合物胶囊纠正贫血，口服硝苯地平抑制宫缩，静点头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染等对症治疗，监测胎心、胎动好，监测血糖控制可，动态复查胎儿超声未见明显异常。
治疗后患者无腹痛、无阴道出血及流液，化验检查未见明显异常，病情相对平稳，共住院25天，孕28周4天顺利出院。
结局：患者在孕37周6天于本院行择期剖宫产术，2024-08-29分娩一女婴2800 g、一男婴2600 g，手术顺利。术后第4天母儿平安出院。
1、诊断是否明确？
宫颈机能不全，又称子宫颈功能不全，是指在没有宫缩的情况下宫颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠，最终导致流产或早产。（1）3次或3次以上无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史；（2）2次或2次以下无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史，伴下列条件之一：妊娠24周前经阴道超声测量宫颈长度小于25 mm，伴进行性宫颈扩张，宫颈管缩短；或非妊娠期经阴道超声测量宫颈长度小于25 mm，或非妊娠期8号子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。患者孕2产1，既往足月顺产1次，否认孕中期自然流产史或极早产史，此次辅助生殖助孕，无自觉腹痛及阴道流血等不适，孕20周前宫颈长度>3.0 cm，孕22周无痛性宫颈管缩短、宫口扩张，超声检查提示宫颈管全程开放，内口开放宽约2.1 cm，外口开放宽约1.9 cm，内见羊膜囊回声。阴道检查见宫颈口开大约3 cm*3 cm，内可见羊膜囊。根据宫颈机能不全的诊断依据，该患者病史指征不足，但是妊娠24周前超声测量宫颈长度明显小于25 mm，且宫颈管全程扩张，患者无腹痛及阴道流血，孕中期无痛性宫颈管缩短、宫口扩张，超声指征诊断宫颈机能不全有依据。患者双胎妊娠，不除外孕中期双胎儿生长发育加速，宫腔体积增大，导致宫腔内压力骤增，压迫致使宫颈管缩短和宫口扩张。宫颈机能不全患者的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。建议卧床休息，减少下床活动，托腹带减轻羊膜腔压力，应用宫缩抑制剂、孕酮延长孕周，应用糖皮质激素促胎肺成熟，提高新生儿存活率等。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一有效方法，可在在一定程度上加强子宫颈的机械承载支持。对双胎妊娠孕妇是否行宫颈环扎术，目前尚存较多争议，可能发生因手术刺激诱发子宫收缩；如药物控制宫缩失败，则有发生流产、早产可能；术后感染、胎膜早破，应立即拆除缝线等。ACOG、SOGC和RCOG指南均不推荐孕24周前宫颈长度小于25 mm的双胎妊娠孕妇进行宫颈环扎术。SOGC推荐对宫颈扩张大于1.0 cm的双胎妊娠患者进行紧急宫颈环扎术。此患者系辅助生殖助孕，患者及家属保胎意愿十分强烈。结合患者及家属的意愿、查体及超声检查，考虑患者目前双胎妊娠孕22周，保守治疗延长孕周至孕28周的希望十分渺茫，流产风险很高。因此，排除宫缩、腹痛等先兆流产，排除感染和胎儿畸形的情况，可以行经阴道紧急宫颈环扎术，延长孕周至有生机儿的概率，提高新生儿存活率。术后保持会阴清洁及大小便通畅，适当床上活动，给予气压治疗、指导患者床上踝泵运动预防血栓发生，也是至关重要的。此患者手术顺利，术后2周顺利出院；孕25周复查超声，提示剩余宫颈管长约1.5 cm，本院保胎治疗至孕28周出院。患者之后在本院规律孕检，至孕37周6天，择期行剖宫产，分娩2名足月宝宝，新生儿体重均在2500 g以上。至此，患者双胎孕中期宫颈管全程开大约3 cm，行紧急宫颈环扎术，手术顺利，术后效果显著，保胎至孕足月分娩。双胎妊娠孕妇行宫颈环扎术，目前没有明确的指南可供参考，也没有大样本临床研究。因此，双胎妊娠孕妇在宫颈环扎术前要全面详细评估病情，询问流产或早产史，仔细查体，排除宫缩、阴道流血或流液等先兆流产症状，术前完善相关感染指标，如血常规、CRP或PCT、阴道分泌物检查等，排除下生殖道感染，排除胎儿畸形，术前需反复详细地向患者及家属交代病情，评估每一种治疗方案的利与弊，争取患者利益最大化。
双胎妊娠孕妇行宫颈环扎，尤其是紧急宫颈环扎术的并发症很常见，近期并发症包括子宫颈损伤、胎膜破裂、阴道出血等；远期并发症包括绒毛膜羊膜炎、子宫颈裂伤、环扎带侵蚀、瘘管形成及血栓、产褥感染等。虽然本院这例双胎妊娠孕妇在孕中期紧急行宫颈环扎术，成功保胎至孕足月，成功分娩2名健康宝宝，但是仍有更多双胎妊娠孕妇行宫颈环扎术失败的案例。这需要我们不断地学习和总结更多的经验，以期早日制定出双胎妊娠孕妇宫颈机能不全的临床指南，指导医生的临床工作。参考文献（↓↓↓向下滑动查看）
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