多项研究发现，心衰和房颤防治与大脑健康紧密相关
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2024-10-22 17:21
北京
编者按：实现最佳大脑健康已被确定为公共卫生领域的优先事项和重大挑战。新兴证据表明，心脏和大脑实际上相互依赖，并通过共同的风险因素相互关联。最近观点认为，在生命早期关注心血管健康可能降低未来卒中风险，并阻止认知障碍的发生或进展。近期美国心脏协会（AHA）科学声明，讨论了心力衰竭（以下简称“心衰”）、房颤和冠心病与认知障碍之间关联的致病机制。本文节选编译了上述3种成人常见的心血管疾病防治与维持大脑健康的展望部分。
卒中和组织灌注减少均与认知功能下降相关，且在射血分数降低的心衰（HFrEF）中普遍存在。因此，预计采用循证方法提高每搏输出量和射血分数（EF）可能有助于改善大脑健康。心衰的治疗旨在各个阶段修改风险因素（A期）、避免无症状疾病的进展（B期）、预防或治疗症状（C期）以及降低晚期疾病的死亡率（D期）。然而，这些治疗对大脑健康指标（尤其是认知功能）的长期影响尚未完全得到证实。此外，卒中是导致认知功能下降的最常见原因之一，也是严重心衰患者接受外科手术治疗时相对常见的并发症，在耐用型机械循环辅助装置和心脏移植术后1年的发生率均约为10%。因此，建议在外科手术前进行认知功能障碍筛查。基于现有证据，人们假设使用抗凝治疗房颤相关的高凝状态或通过节律控制或导管消融减少房颤负荷可降低痴呆风险。有间接证据表明，有效治疗房颤可降低认知功能障碍的风险，未来临床试验将验证这一假设。对美国医保数据库和其他证据的回顾性分析表明，与单纯抗心律失常治疗相比，导管消融抑制房颤可能更大程度地降低痴呆风险，这可能是因为消融对房颤的抑制作用更有效。然而，在解释这些结果时应谨慎，因为认知功能下降的患者不太可能接受导管消融治疗，且该领域的证据质量相对较弱。目前有多项研究正在进行，以确定与单纯药物治疗相比，使用导管消融恢复房颤患者的正常窦性心律是否能减少认知功能障碍和大脑异常。美国心脏病学会（ACC）和AHA发布了慢性冠心病患者管理临床实践指南，内容如图1所示。![]()
然而，对于特定冠心病患者群体，可变危险因素控制对认知功能的获益尚未得到明确证实。在一些冠心病人群中，可变风险因素控制的结果颇有希望。例如，在SPRINT-MIND研究中，与收缩压＜140 mm Hg的较保守目标相比，将收缩压控制在＜120 mm Hg的目标并未降低主要终点事件（可能的痴呆）的发生率。然而，强化血压控制降低了轻度认知障碍以及轻度认知障碍和可能痴呆复合结局的发生率。在探究血压治疗对认知结局影响的随机临床试验荟萃分析中，降压治疗使痴呆和认知障碍的风险从对照组的7.5%降低至积极治疗组的7.0%。在纳入约28 000例患者个体数据的荟萃分析中，血压降低10/4 mm Hg与痴呆事件风险降低相关。关于糖尿病控制对认知影响的研究结果各异。在HOPE-3试验中，无冠心病的成年人随机接受他汀类药物治疗，并未改变认知结局。在ASPREE研究中，评估了18 847例≥65岁且无冠心病的成年人，发现他汀类药物治疗并未改变痴呆、轻度认知障碍或认知下降的发生风险；同样，阿司匹林的使用也未改变这些风险，尽管它在冠心病患者的二级预防中发挥重要作用。在STABILITY研究中，比较了在38个国家的10 634例冠心病患者中，脂蛋白磷脂酶A2可逆抑制剂达拉匹地布与安慰剂对心血管死亡、心肌梗死或卒中复合结局的影响。在探索性分析中，达拉匹地布并未改善认知功能，但可改变的可变风险因素，如运动、糖尿病、高血压和其他因素，是认知功能的独立预测因素。在一项针对老年患者的单中心、单盲随机临床试验中，超过1/3的患者因心血管疾病住院，运动干预证明安全有效，可逆转因急性住院导致的功能下降。由于可变危险因素可通过多种途径导致认知障碍，人们认为单一干预措施可能不足以维持认知活力，而可能需要采取多领域干预和精准医学技术。在PreDIVA和MAPT试验中，多领域干预与标准护理在认知结局上并无差异。相比之下，在FINGER研究中，包括饮食、运动、认知训练和可变风险因素控制在内的多领域干预在2年时对神经认知表现有益。关于心脏血管重建干预措施，人们曾认为冠状动脉旁路移植术（CABG）可导致认知功能下降和痴呆。然而，后续研究发现，CABG术后认知功能下降的主要原因是导致该手术的基础可变风险因素，而非手术干预本身。事实上，接受CABG或经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者在认知结局上相似，这进一步强调了基础疾病而非手术本身对认知功能下降的重要性。然而，该领域的数据应谨慎解读，因为急性冠脉介入治疗患者痴呆的诊断可能影响决策，并导致选择偏倚。
流行病学和基础科学研究累积的证据证实，心脏健康和大脑健康的轨迹通过可变和不可变因素紧密相连。最后，科学声明指出，开展针对特定文化和年龄段的教育宣传活动，倡导早期养成健康的生活方式，可能减轻普通人群中痴呆负担。从临床角度，早期实施监测和促进心血管健康的策略以及采用基于证据的CVD患者管理指南，是应对认知障碍疾病发病率上升所带来的公共卫生挑战、实现确保全生命周期全民脑健康这一最终目标的重要步骤。
参考文献：Stroke. 2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000476
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