终身收支视角下长期护理保险的再分配效应——基于性别和参保类型的考察

作者简介：肖颖，复旦大学社会发展与公共政策学院、复旦大学老龄研究院博士研究生；朱勤（通讯作者），复旦大学社会发展与公共政策学院、复旦大学老龄研究院教授、博士生导师。

文章来源：《保险研究》2024年第1期

为弥补家庭养老功能的不足、提高老年人对社会养老服务的购买能力，我国正在探索建立长期护理保险制度，现共有49个国家级试点城市。为保证各地探索的充分性，国家相关部门对制度框架做了规定，允许各地根据自身实际情况制定具体的实施细则。在这一建制模式下，各地的长期护理保险制度呈现出“百花齐放”的特点，在覆盖范围、筹资来源与水平、待遇给付方式与标准等方面各不相同。当前亟需有效的分析框架，对现有试点城市的制度实施效果进行评估和总结，以便出台统一制度。

互助共济是社会保障制度的本质特征，也是其最卓越的功能；评价和完善社会保障制度的再分配功能，对调节社会财富分配格局、促进社会公平和国民共享经济发展成果具有重要意义。现有关于我国长护险制度方案公平性的研究，聚焦于揭示不同身份群体在制度可及性、待遇水平设计、制度受益上的差距，少有对制度再分配功能的关注。研究者们发现，许多试点城市只覆盖城镇职工而未覆盖城乡居民医保参保者，或者对后者提供更低的保障水平，导致居民医保参保者的长期护理保险待遇支出低于职工医保参保者，其健康水平和死亡风险改善效果也更小。这些研究为认识我国不同参保类型群体间的受益公平性奠定了良好的基础，但对如何完善制度再分配功能的指导作用有限，也较少有研究将缴费和待遇纳入统一的分析框架。本文试图弥补这一缺憾。

本文首先从理论上分析了长期护理保险制度发挥再分配功能的可能途径，然后从参保人终身收支的视角，测算了不同性别和参保类型群体的缴费回报率，以反映各试点城市长护险制度方案的再分配效应。选择性别和参保类型为切入点是因为，在工资收入、工作年限、失能状况等影响参保人缴费和待遇享受的因素上，男女两性、城镇职工参保者和城乡居民参保者（以下简称“城镇职工”和“城乡居民”）之间存在显著差异。在实证分析部分，本文构建了健康保险精算模型，测算参保者在整个生命周期内的缴费总额现值和预期获得的待遇总额现值，并借鉴基本养老保险“替代率”的思想，构建缴费回报率指标，比较试点制度方案对不同类型参保者的再分配效应，以期发掘更有助于实现群体公平的制度方案。

（一）不同参保类型群体间的再分配

从现有长护险制度试点方案来看，有两种机制能够实现对不同参保类型群体间的再分配。第一，部分试点地区提高了长护险制度的统筹层次，不再沿用传统社会保险项目“二元分设”的管理机制。在49个国家级试点城市中，已有5个城市实现了城镇职工和城乡居民长护险基金的统收统支。还有城市建立了护理保险调剂金（如青岛市），每年按照一定比例从职工和居民长护险基金中提取，在职工或居民长护险基金收不抵支时使用。第二，即使在未实行基金统筹的地区，也因城乡居民参保者筹资来源的特殊性，使得长护险制度仍能在两类参保群体之间发挥一定的再分配功能。具体而言，政府财政对城乡居民参保者承担了常态化的筹资责任，对应于城镇职工参保者所在单位的角色。个人所得税是财政资金的主要来源之一，城镇职工群体对税收的贡献相对较大，从而可能形成“城镇职工补贴城乡居民”的再分配效果。

（二）不同失能风险群体间的再分配

并非每个老年人都会遭遇长期失能的风险，失能持续时间和照料费用总量也存在个体差异。有研究发现，超过55%的老年人直至临终前都未出现生活自理能力的大幅度衰退，20%左右的老年人在临终前4年才开始出现生活自理能力的快速下降，其他老年人在临终前数年的生活自理能力一直处于缓慢下降状态。对应到照料支出上，一项日本的研究表明，大约43.4%的老年人临终前的照料支出一直处于较低水平，在去世前5年照料支出一直处于较高水平的老年人占比约为31.1%。可以说，失能属于射幸性较强的风险。面向此类风险的保障项目，收入再分配的力度更大。

（三）不同地区间的再分配

长期护理保险是一项由政府主导的社会保障项目，其功能定位是“兜底线、保基本”，以预防贫困为目标，保障公民在遭遇失能风险后获得基本且一致的待遇水平，实现结果公平。但是，由于各统筹地区（目前主要是市县级统筹）之间在经济发展水平和人口年龄结构上存在差异，要保证社会成员享受统一的长期护理保险待遇、承担统一的缴费负担，就必然会产生地区之间基金收支平衡能力差异的问题。加强地区之间再分配效应的途径有两种：其一，在更高的统筹层次上实行统收统支；其二，建立基金调剂机制，保留各统筹区的独立性。

（四）代际之间的再分配

长期护理保险制度的代际再分配效应与失能风险的年龄别模式、基金管理方式等因素有关。首先，就失能风险的年龄别模式而言，个体在中青年时期的失能风险远低于老年期。德国和日本长护险的经验表明，65岁以下群体分别只占受益人总数的21%和3%。在我国上海等试点城市中，“年满60周岁”是参保人享受待遇的条件之一。其次，我国长护险的基金管理方式为“部分积累制”，是一种兼具现收现付制和完全积累制特点的模式。根据国家医保局发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》，2022年49个试点城市的基金收入240.8亿元，基金支出104.4亿元，累计结余136.4亿元。在这一管理原则下，参保人缴纳的长期护理保险费，既用于当期老年人的待遇支付需要，也用于未来老年人的支付需要，前者实质上是在代际之间进行再分配。

（一）老年人健康状态转移概率

本文使用二元logit和有序logit模型，估计老年人健康状态转移概率，结果如表1所示。就参保类型而言，在性别、年龄、期初健康状态等因素相同的情况下，城乡居民参保者期末死亡或处于重度失能的概率均高于城镇职工参保者。就性别而言，在年龄、期初健康状况、参保类型等因素相同的情况下，男性期末死亡的概率比女性更高，但处于重度失能的概率更低。

（二）分性别和参保类型的预期寿命

基于健康状态转移概率模型的估计结果和多增减生命表法，计算了不同特征老年人60岁预期余寿和分健康状况预期余寿，结果如表2所示。分性别来看，在参保类型相同的情况下，60岁女性的预期余寿更长，各种失能状态的持续时间也比男性更久。这可能是由于疾病谱在两性中的差异化分布。女性更多患非致命性的慢性病和急性病，这也导致了其在老年期具有更长的失能时间。男性主要在步入老年期后开始患致命性疾病。分参保类型来看，在性别相同的情况下，60岁城乡居民参保者的预期余寿更短，失能持续时间却比城镇职工参保者更久。这可能是由于，城镇职工参保者有更高的社会经济地位，能够通过获取健康知识、优质医疗资源来减少疾病和死亡风险。

（三）缴费回报率与再分配效应

从第一批国家级试点城市中，本文选择了实现全民覆盖、参保者个人承担缴费责任的10个城市进行比较。通过梳理各市的制度参数（缴费标准、缴费结束年龄、待遇支付水平）和环境参数（缴费基数、不同服务方式的选择概率），计算了不同性别和参保类型群体的缴费回报率，结果如图1和图2所示。

从性别差异来看，无论是城镇职工还是城乡居民参保者，女性的缴费回报率均高于男性，从而呈现出“男性补贴女性”的再分配效应。这一方面是由于，女性的失能持续时间更久，获得的终身待遇总额更高。另一方面是由于，城镇职工女性的工资收入（缴费基数）常常低于男性，终身缴费总额更低。

从参保类型来看，各市城乡居民参保者的缴费回报率均高于城镇职工参保者，呈现出“职工补贴居民”的再分配效应。再分配效应的强度因城镇职工参保者的筹资模式而异：（1）在对城镇职工采取比例筹资的4个试点城市（广州、成都、青岛和长春），城居保参保者的缴费回报率达到城职保参保者的数倍甚至几十倍，远高于对城镇职工采取定额筹资的试点城市。也就是说，虽然上述城市为城居保参保者提供了更低的待遇水平，但其缴费额度也更少，因此从缴费回报率的角度来看，城居保参保者从制度中获益比城职保参保者更多。（2）在对两类参保群体均采用定额筹资的6个试点城市（苏州、宁波、荆门、南通、上饶、石河子），居民的缴费回报率仅略高于城镇职工。在此类试点方案下，居民和职工有相同的个人缴费标准和待遇水平，但居民的预期寿命（缴费年限）更短、失能持续时间更长，从而有更低的终身缴费总额和更高的终身待遇总额，从制度中获益更多。

作为一项社会保障制度，长期护理保险承担着促进再分配、推动社会公平的职责。如何在制度设计中贯彻机会公平理念，以免落入因身份差异而造成待遇不公的窠臼，是在全面推广长护险制度之前需解决的关键问题。本文通过构建健康保险精算模型和缴费回报率指标，比较了广州、成都、青岛等10个“全民覆盖”型试点城市的长护险制度方案的再分配效应。研究发现：（1）城乡居民参保者的待遇水平虽然低于城镇职工，但从投入产出的视角来看，其从制度中获益多于城镇职工。因此，呈现出“职工补贴居民”的再分配效应。再分配效应的强度因城镇职工参保者的筹资模式而异，比例筹资型试点城市的再分配效应比定额筹资型试点城市更强。（2）女性的长护险缴费回报率比男性更高，呈现出“男性补贴女性”的再分配效应。这是由于：从待遇端来看，女性的失能持续时间更长，终身待遇总额更高；从缴费端来看，在对城镇职工采取比例筹资的城市，女性的缴费基数和额度显著少于男性，终身缴费总额更低。（3）老年人失能持续时间存在较为显著的性别和参保类型差异。就参保类型而言，60岁城乡居民比城镇职工参保者的预期余寿更短，但失能持续时间却更长。就性别而言，60岁女性比男性的预期余寿更长，失能持续时间也更长。

本文的研究发现有以下几点政策意涵。第一，从发挥长护险制度再分配效应的角度出发，采用比例筹资是更优的模式。对城镇职工参保者，以工资收入为缴费基数；对城乡居民参保者，由于个人收入核算较为困难，可分别以城镇、农村居民的人均可支配收入为基准，设置相同的缴费比例，从而实现城镇职工、城镇居民、农村居民三类群体缴费负担的均衡。

第二，提高统筹层次，加强长护险制度的互助共济性。提高制度统筹层次有以下两种方式：一是将城镇职工和城乡居民长护险基金合并为统一的“基金池”，实现统收统支。目前我国苏州市长护险制度就采用这种形式。二是建立调剂金。具体做法是，按照一定比例，从每年征收的城镇职工和城乡居民长护险基金中提取调剂金，在收不抵支时使用。目前我国青岛市的长护险制度采用这种方式。长远来看，通过统收统支减少制度碎片化是提高统筹层次的更优选择。

第三，设置待遇给付方式时，应考虑其在农村地区的可行性和适用性。本文在测算预期待遇总额时，假定不同类型参保者处于相同的制度运行环境。但在社会化养老服务供给不充分的农村地区，单纯的服务给付方式可能导致部分农村参保者有资格使用长护险而实际未使用，使得该群体的实际缴费回报率低于理论测算值。因此，提供服务给付之外的待遇给付选项，对保障参保者（尤其是农村居民）切实享受长护险待遇至关重要。亲属照料津贴是一种可行的方式，如成都市和南宁市的家庭照料者在接受护理服务机构的规范化培训和监管后，可以获得现金补贴。这种方式不仅符合我国家庭照料的文化传统、缓解了养老服务护理员队伍人员短缺的问题，也有益于将长护险制度对农村失能老人的照护保障落到实处，从而为制度再分配效应的充分发挥奠定坚实基础。