糖友老张，男，52岁，3年前老感觉口渴，爱喝水，虚汗多，皮肤痒，医院检查空腹血糖8.6，吃二甲双胍缓释片，血糖逐渐降到了6左右。去年妻子也查出了糖尿病，医生说空腹还可以，餐后血糖12点多，让她注意饮食，早中晚每餐吃一片阿卡波糖（拜唐苹）。一周前，老张的二甲双胍吃完了，正巧楼下的药店断货，心想降糖药可能都差不多，就也和妻子一样吃阿卡波糖。没想到，两天后早上一测，血糖又升到了7点多。
妻子好用的药，为什么老张不好使？都是糖尿病，用药为什么不一样？今天就给大家说一下科学使用降糖药的原则！
2型糖尿病人
如果单凭饮食控制和运动
不能让血糖达标
就要合理使用药物
几十种口服降糖药和胰岛素
如何科学用药
效果更好、副反应更小
7大合理用药原则请收好
（图片来源于网络）
按高血糖类型选择药物
有的糖友主要是餐后血糖超标而空腹、餐前血糖不高；有的糖友主要是空腹血糖高，而餐后血糖高的不多或基本正常；还有的糖友空腹、餐后血糖都高。
各种糖尿病药物，成分机理不一样，适用的高血糖具体类型情况也不一样。甚至相同成分的降糖药，剂型不一样，比如二甲双胍分普通片、肠溶片和缓释片，适用的高血糖类型也有差别。
主要降空腹/基础血糖的药物：二甲双胍缓释片；格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片、格列吡嗪缓释片（控释片）等中长效胰岛素促泌剂；罗格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮类药物；中长效基础胰岛素等。
主要降餐后血糖的药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇；二甲双胍肠溶片；瑞格列奈、那格列奈、米格列奈；格列喹酮、格列吡嗪等短效磺脲类胰岛素促泌剂、各种短效速效胰岛素等
还有一些降糖药物，对空腹基础血糖和餐后血糖都有一定作用，但是有的有所侧重。如二甲双胍普通片；西格列汀、利格列汀、沙格列汀等DPP-4抑制剂（临床上侧重用于降餐后血糖）；达格列净、恩格列净、卡格列净等SGLT2抑制剂（临床上侧重用于降空腹基础血糖）；艾塞那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽等GLP-1受体激动剂类药物（日制剂侧重降餐后，周制剂侧重降空腹）；预混胰岛素等。
按糖友胖瘦体型选择药物
体质指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）的平方
BMI小于18.5，体型偏瘦；
BMI在18.5-24之间，体型正常；
BMI大于等于24，体型超重
BMI大于等于28，体型肥胖。
超重、肥胖的糖友，通常存在胰岛素抵抗，应优先选择可以同时减轻体重的降糖药物或对体重影响小的药物。
可以减轻体重的降糖药物：二甲双胍（适度降低，幅度较轻）、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净等）、GLP-1受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽等，作用较强）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（包括阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，作用较轻）。
可以增加体重的降糖药物：胰岛素、磺脲类胰岛素促泌剂（格列齐特、格列美脲、格列吡嗪等）、格列奈类胰岛素促泌剂（瑞格列奈、那格列奈）、噻唑烷二酮类药物（吡格列酮、罗格列酮等）。
基本不影响体重的降糖药物：DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀、利格列汀等）。
按有无合并心脑肾风险或疾病选择药物
部分降糖药在降糖同时，还有降压、降脂、减重，养护心脑肾等作用，合并心脑肾风险的糖友应该优先选择。
《中国2型糖尿病防治指南2020版》明确指出，二甲双胍为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。
无论糖化血红蛋白（HbA1c） 水平是否达标，2型糖友合并动脉粥样硬化性（ASCVD）疾病或高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP‑1受体激动剂（如：艾塞那肽、利拉鲁肽等）或SGLT2抑制剂（如：达格列净、恩格列净等）。
按药物不良反应和糖友有无相应疾病等情况选择药物
比如双胍类和糖苷酶抑制剂主要副反应是胃肠道反应，如果有严重的胃肠疾病，或持续一段时间不能耐受，则不能选择。
比如老年人，容易发生低血糖意外。所以选择药物时，要尽量选择低血糖风险小的药物。
服用磺脲类药物（如格列苯脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列美脲等）、格列奈类药物（如瑞格列奈、那格列奈）等胰岛素促泌剂，以及注射胰岛素的糖友，更容易出现低血糖。
其他种类的降糖药，二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（吡格列酮、罗格列酮等）单独使用时一般不会导致低血糖，应用DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂和SGLT2 抑制剂的低血糖风险也比较小。
按胰岛功能情况选择药物
糖友在选择降糖药时，要注意对自身胰岛功能的影响。
糖尿病早期，胰岛功能尚可，糖友用药通常选择范围较广。一些刺激自身胰岛素分泌的药物，如格列美脲、瑞格列奈等胰岛素促泌剂，也可以根据自身情况适当选用。
而糖尿病中后期，胰岛功能越来越差，糖友最好选择对胰岛功能保护较好的DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀等）、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净等）、胰岛素、二甲双胍等。
胰岛功能接近衰竭时，优选选择注射胰岛素和不依赖胰岛功能的SGLT2抑制剂（促进多余血糖通过尿液排出）。
按血糖控制情况选择是否使用胰岛素
对于糖化血红蛋白（HbA1c）≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2 周至3 个月）胰岛素强化治疗。
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗。
在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖友），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
比如：对于经常出差，进餐不规律的病人，选择每天服用一次的药物（如格列汀类、格列净类）更为方便、合适，依从性更好。
比如：糖友经济条件一般，优先选择二甲双胍等费用低廉的经典降糖药物。
比如：在一些地区，当地只有有限种类的降糖药物在售，最好从这些药物中做选择。
总结
没有最好的药物
只有最合适的药物
生活方式干预是控糖基础
以糖友为中心、从实际出发
根据药物的功能、成分、优缺点
合理搭配、科学用药
确保血糖达标、减少并发症
考一考
哪些药物在降糖同时，减轻体重（ ）
1、达格列净 2、二甲双胍 3、格列美脲 4、胰岛素
您的答案是什么呢？您的血糖达标吗？您在饮食、运动、用药等控糖过程中有什么疑问？请在 文章底部留言区 留下您的答案或问题，为您一对一分析解答。
广州市2型糖尿病研究所
国家民政部门批准专业研究机构
为糖友提供饮食、运动、用药讲解
1对1解答疑惑，教您调出好血糖
点击下方名片关注
点个在看 血糖棒棒
