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Mandy Meindel, DVM, & Lisa Pohlman, DVM, MS, DACVP
Kansas State University
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这只2岁已绝育的玩具贵宾混血犬因腹部肿胀前来就诊。
病例信息
病史
患犬之前因为在2个月内出现间歇性呕吐看过第一个兽医。诊断测试（例如，CBC，血清生化分析，放射学检查）没有得出确定结论；剖腹探查无明显发现。没有做活组织检查。剖腹手术后2周内逐渐出现腹胀，于是患犬转诊到当地专科医生。
体格检查
狗很安静，警觉，反应灵敏。除了腹部肿胀外，还表现出黄疸粘膜。体温(102.2°F，约等于39℃) 正常，但心率上升到220 bpm，呼吸频率增加到60次/分钟。
检查结果
CBC显示轻度淋巴细胞减少（0.9×10^3 /μL；参考值为1.0-4.8×10^3 /μL）和中度血小板增多（654×10^3 /μL；参考值为200-500×10^3 /μL）。
血清生化指标显示ALP轻度升高269 U/L（参考值为20-150 U/L），ALT中度升高218 U/L（参考值为10-118 U/L）和总胆红素中度升高2.3 mg/dL（参考值为0.1-0.6mg/dL），并且总蛋白轻度降低4.6g/dL（参考值为5.4-8.2g/dL）和球蛋白轻度降低1.9g/dL（参考值为2.3-5.2g / dL）。
X线片显示腹部有弥漫性混浊液体。行腹部穿刺术（见下表）。图1-3分别是腹膜液的细胞离心（浓缩）制剂的低倍镜和高倍镜的镜检照片。
*健康犬猫的体腔内存在极少量的体液——X线片无法观察到或注射器也无法抽吸到。这些少量体液可以润滑器官表面和体壁，因此器官之间可以互相滑动。这些正常液体蛋白质浓度非常低，包括巨噬细胞、淋巴细胞、间皮细胞在内的有核细胞计数也很低，而且不包含红细胞。
细胞学
显微镜观察到的细胞（图1-3）有70％是含有金色和深棕色至黑色的色素的巨噬细胞，其余30％是轻度退化的嗜中性粒细胞，散在红细胞和罕见的鳞状碎片（可能是污染物）组成。涂片背景中可见无固定形状的金色物质。没有发现微生物。
图1背景中存在无固定形状的金色色素，以及散乱分布的炎性细胞和红细胞。（改良瑞氏染色；200×）
图2巨噬细胞常含有金色或黑色色素（箭头处）。同时可见无固定形状的金色色素，以及散乱分布的炎性细胞和红细胞。（改良瑞氏染色；600×）
图3巨噬细胞（黑色箭头）含有金色色素（符合胆汁）和符合胆汁和/或血铁黄素的分解产物特征（如果发生轻度并发性出血）的深褐色至黑色色素。同时可见退行性中性粒细胞（红色箭头）和小淋巴细胞以及数量差不多的红细胞（绿色箭头）。背景中也观察到无固定形状的金色色素。（改良瑞氏染色；1000×）
思考一下
01
这是什么类型的积液？
点击空白处查看答案
02
图1-3中观察到的金色和深棕色至黑色色素的意义是什么？
点击空白处查看答案
诊断：胆汁性腹膜炎
胆汁性腹膜炎是胆汁渗漏进入腹腔而产生的炎症反应。
胆汁渗漏可能是自发发生的，也可能是由于：
▶胆道切口裂开
▶胆囊管，胆管或肝管的结扎失败
▶继发于结石，胆囊炎，手术探查，肿瘤，胰腺炎或创伤的胆囊或胆道破裂
胆汁盐可引起化学性腹膜炎，导致渗透性改变和组织坏死。最初，在没有做腹水涂片时，总有核细胞计数和腹膜液的总蛋白通常会提示富含蛋白质的渗出物（即变性漏出液）。然而，在细胞学涂片可观察到丰富的金色色素及巨噬细胞，还有退行性嗜中性粒细胞，这些发现表明存在伴有继发性炎症的胆汁渗漏。随着时间的推移，胆汁将以渗出性病程（即总有核细胞计数升高，总蛋白升高）为典型特点的中度炎症反应。
胆汁性腹膜炎的临床症状通常包括厌食，呕吐，腹泻，体重减轻，黄疸，腹胀，发烧和腹痛。与胆囊破裂相比，征兆通常是更加缓慢的胆管破裂。在胆管破裂后，患犬通常只有最低限度症状或没有症状。腹胀可能会在1到2周内缓慢发生。
治疗和预后
需要手术修复以阻止胆汁流入腹腔。腹腔冲洗去除胆汁，减少炎症刺激可以加快恢复。可能需要腹腔引流以消除术后积液。如果存在继发性细菌感染，腹水样本可能要做厌氧需氧细菌培养和药敏测试，有助于确定治疗选择。经治疗的病例预后良好，除非存在细菌感染，这类病例的存活率据统计可能在27％至45％。
在这个病例中，胆管有撕裂，可能是剖腹探查期间的操作造成。通过手术修复胆管，患犬恢复得很顺利。
病例总结
胆汁性腹膜炎的诊断通常可以基于腹腔液的分析。腹腔积液一般可以明显观察到黄绿色。根据泄漏严重程度和由此产生的腹膜炎，液体可能会呈现模糊或混浊外观。有核细胞计数和总蛋白的指标变化很多，这取决于积液是急性的还是慢性的; 随着时间的推移，更多的炎症细胞和蛋白质会渗入腹水中。腹水需要按直接采样和采样后浓缩做细胞学检查，以确保胆汁性腹膜炎不会被漏诊。
通过离心腹水并对沉淀物做涂片，可以容易地分析浓缩的渗出液。风干后的涂片应该罗曼诺夫斯基染色剂（即Diff-Quik）染色并用显微镜观察。在显微镜下，细胞渗出物通常由嗜中性粒细胞和巨噬细胞组成。可以在背景中或在巨噬细胞内观察到特征性的金色、黄色、棕褐色、蓝绿色或深棕色至黑色的色素或胆红素晶体。一旦怀疑有胆汁性腹膜炎，应通过生化分析或向专业实验室送检红顶管（不含血清分离凝胶）样本来确定积液样本的总胆红素浓度。如果积液胆红素浓度大于血清胆红素浓度，则可确认胆汁性腹膜炎。健康动物的腹腔液中不会发现胆红素。
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