常见肺病的X线片分析：肺炎（吸入性、细菌性、病毒性、寄生虫性、真菌性）

肺炎通常被定义为肺部的炎症。它通常是由细菌、病毒、真菌或寄生虫感染引起的。传染源可能通过误吸、吸气或血液途径传播进入肺部。肺炎可能局限于单个肺叶或是弥漫性的，涉及一侧或双侧肺。连续放射影像对于确定肺炎是单次的急症、长期持续的疾病，还是复发性病症具有重要作用。

肺炎的放射学影像主要是肺泡填充和肺实变。除非并发气道疾病，否则支气管纹理不会增加。肺容量很少减少，这意味着不会出现纵隔移位。肺炎的变化往往非常不稳定，其放射学表现可能在短时间内迅速变化。

吸入性肺炎

吸入性肺炎是由于吸入液体或颗粒物质引起的肺部炎症，并通常继发细菌感染。患有影响吞咽的疾病（如咽部疾病、巨食道症）的患者风险更高。肺炎的严重程度取决于误吸物质的类型和数量，以及其在肺中的分布和停留时间。在误吸后的24小时内，肺泡填充可能在放射影像上显现，通常沿支气管树分布。空气支气管征很常见。心血管结构、胸内淋巴结和胸膜腔通常正常。吸入刺激性强的物质（如胃内容物）可能导致支气管收缩、肺水肿和全身性低血压。

吸入性肺炎的分布受重力和解剖结构的影响。由于重力作用，肺部下方的肺泡填充往往更为严重。在误吸时处于站立状态的患者，通常会在腹侧肺部发生填充，而侧卧的动物则更可能填充在重力侧下方的肺部。但许多在拍摄放射影像时仍然站立或趴卧的患者，尽管在误吸时体位不同，但通常会在头腹侧肺部表现出肺炎。这是因为无论肺炎是否由误吸物质引起，液体都会随重力从肺部的任何地方流向依赖重力部位。

由于支气管分支的解剖结构，液体误吸时通常会影响右肺中叶（见图1）。而尾肺叶则更常受到吸入固体物质的影响。较大的物体可能卡在尾叶支气管中，从而阻碍气流，通常影响肺叶的背部。当小物体（如药丸）被吸入时，常常会影响到肺副叶，因为从气管到该肺叶的路径是直通的。

图1 吸入性肺炎

A.犬胸部的侧位，显示吸入了阳性造影剂。造影剂可见于右肺中叶支气管及腹侧气管。B.犬胸部的侧位，显示右肺中叶的软组织不透明，伴有肺叶征（箭头）及从气管分叉处延伸到肺叶的空气支气管征。该肺叶的肺泡填充是由误吸继发的细菌性肺炎所致。C.同一只狗胸腔的腹背位，显示右肺中叶的肺泡填充情况。右心缘部分消失，出现尾肺叶征（箭头）。再次可见空气支气管征。

细菌性肺炎

通常是继发于其他肺部疾病的并发症（例如，病毒感染、真菌感染、肺肿瘤、误吸、创伤）。正如吸入性肺炎所描述的，重力侧肺部往往病变更严重。由于大多数患者能够保持站立或趴卧，肺浑浊通常在腹侧肺部最为明显。肺泡填充通常始于受影响肺叶的外周，并向内扩散。可能涉及多个肺叶。在诊断时，大多数细菌性肺炎患者表现为肺部浑浊，完全遮蔽血管边缘和其他邻近软组织结构的边缘（见图2）。空气支气管征和肺叶征是常见的表现。

图2 细菌性肺炎

犬胸部的左侧位（A）、右侧位（B）和腹背位（C），显示有多个肺部不透明度增加的区域（白色箭头）。实质性病变呈双侧和叶状分布，但不对称。右后叶和左前叶的肺泡填充程度完全消除了邻近软组织的边缘，并产生肺叶征（黑色箭头）和空气支气管征（黄色箭头）。由于重力，腹侧的肺泡填充更完全。左后叶的肺泡填充较不完全，呈现为模糊的“蓬松”不透明区，此时仍位于背侧。请注意，左肺的病变在右侧位中更明显，而右肺的病变在左侧位中更明显。请记住，“上方”肺更充盈，产生了更明显的气体与软组织的不透明交界面。还要注意，通过不透明的左肺前叶，仍能看到心脏的前缘。这是因为充气的右肺前叶围绕着心脏轮廓。在左侧位中，左前叶肺炎的唯一证据是前端（LCr）浑浊，且未能显示左前叶血管；只有右前侧肺血管可见。

放线菌病和诺卡氏菌病可以导致犬猫肺炎。感染途径可能是通过移行的植物材料或咬伤伤口再或是其他穿透性损伤。胸腔积液是常见发现。液体分析可能会出现坚固的淡黄色硫磺颗粒。肺部可能存在肉芽肿，且也可能在皮肤和腹部脏器中形成。腹部感染可以导致腹腔积液、肝肿大和脾肿大。诺卡氏菌病可以导致犬的肺门和颅内纵隔淋巴结肿大，但猫很少见。

结核病是一种人畜共患病，可以导致犬猫的肺炎。犬的典型感染途径是吸入，而猫则更常见于消化道摄入。犬可以从感染者那里获得结核病。肺肉芽肿在犬猫都是常见发现。开始时它们通常表现为小而模糊的软组织不透明结节，但常常会矿化并可能形成空洞。在结核病患犬中，胸腔积液、胸膜增厚和大型胸内淋巴结是常见的现象，但猫则很少发生。

病毒性肺炎

很少会导致细菌感染那样的液体和细胞的涌入。通常情况下，肺泡填充较少，肺部不透明度较低，并且往往更广泛和均匀分布（图3.161）。软组织边缘可能模糊，但通常仍然可见。由于支气管周围浸润，支气管纹理可能更加明显。若肺部呈现软组织不透明并遮蔽了软组织边缘，则提示可能存在继发性并发症，如细菌性肺炎或肺水肿。

图3 肺实质疾病

犬胸部的两个侧位片。A. 用于对照的正常肺部。B. 肺阴影弥漫性增高。软组织边缘模糊，没有图A正常肺部清晰。但心血管结构、横隔和其他软组织仍容易辨认。这种程度的肺浑浊被称为“脏肺”、“磨玻璃样阴影”和“间质肺型”。由肺实质疾病引起。

寄生虫性肺炎

是由寄生在肺部或生命周期中通过肺部迁移的生物引起的。寄生虫性肺炎的放射学表现通常是非特异性的。它们包括肺部不透明度的弥散性增加，有时可见肺结节（寄生虫肉芽肿）。病变通常是双侧的，但不对称。由于寄生虫通过膈肌迁移，肺尾叶可能受到更严重的影响。寄生虫肉芽肿的大小和数量差异很大。由于活动性炎症，它们最初往往界限不清，但随着时间的推移变得更加明确。寄生虫性肺炎的诊断通常通过在粪便或气管抽吸物中发现卵或幼虫来确认。

猫圆线虫是一种猫肺蠕虫，分布广泛。它在欧洲、美国东南部和澳大利亚很常见。感染最常见于幼猫，通常是猫捕猎动物导致。感染途径是通过摄入中间宿主或运输宿主。猫圆线虫通常会产生小号的支气管周围肉芽肿（大小为2-6毫米）。可能会出现肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

毛细线虫是一种全球分布的线虫，可侵入犬和猫的呼吸道。感染途径是摄入，然后寄生虫迁移到肺部。放射学征象包括肺部混浊和支气管纹理的弥漫性增加。

并殖吸虫是一种肺吸虫，可以感染犬猫。它在北美、非洲和东亚流行。感染途径是通过摄入中间宿主。成虫通过膈肌迁移进入肺部，侵袭下呼吸道，导致炎症并形成囊肿。每个充满液体的囊肿中含有发育中的吸虫。成熟时，吸虫会打开囊肿，这通常会使支气管内的空气进入。充满气体的囊肿被称为气囊。气囊呈圆形、薄壁、空洞病变，内边缘光滑且界限清晰，外边缘不规则且界限模糊（见图4）。一些气囊可能会发展为肺大疱。肺结节、气囊和大疱可以同时存在。气囊或肺大疱的破裂可能导致气胸。

图4 并殖吸虫病

（A）犬胸部的侧位，显示与并殖吸虫感染相关的肺部病变。肺部不透明度弥漫性增加，部分模糊了软组织结构（软组织边缘显得模糊，但仍然可见）。软组织不透明结节（黑色箭头）为充满液体的囊肿。空洞病变（黄色箭头）为气囊。白色箭头指向一个类似大疱的气囊。（B）图A中背腹侧肺区的特写。箭头指向气囊中的成虫。被气体轮廓包围的吸虫被描述为类似印戒形状（插图C是戒指外形）。由于间质结缔组织增厚，肺部出现网状结节状纹理。

弓形虫病是一种单细胞寄生虫，分布于全球。它感染猫的频率高于犬（因为猫既是中间宿主又是最终宿主）。放射学表现通常是非特异性的。慢性或复发性弓形虫病可能导致肺部浑浊度弥漫性增加以及支气管纹理增多。

内脏幼虫移行症是指寄生性线虫在肺部和其他器官中的迁移。犬猫此类最常见的寄生虫是狮弓蛔虫和犬弓蛔虫，这两种寄生虫在全球范围内均有分布。寄生虫从胃肠道迁移穿过膈肌进入肺后侧。在肺部，它们引起炎症并形成胸膜下肉芽肿。除非数量较多，否则这些肉芽肿通常太小而无法在放射图像中检测到（通常大小为2–5毫米）。

卡氏肺孢子虫是生存于大多数犬猫肺泡中的细胞外寄生虫。它们是机会性病原体，可能在年轻的免疫抑制动物中繁殖。大量寄生虫会阻塞肺泡毛细血管，导致肺部不透明度的弥漫性增加。这是一种罕见的疾病，有部分在迷你腊肠犬、查尔斯王小猎犬和约克夏梗的报道。肺孢子虫肺炎可能对治疗无反应，且类似于其他耐药性抗生素疾病，如支原体感染和真菌感染。

真菌性肺炎

在地方性流行地区更为常见。了解动物旅行史以及真菌流行的地方对于诊断非常重要。如果疾病对细菌性肺炎的适当治疗无反应，应怀疑真菌感染。

真菌性肺炎的放射学表现通常是非特异性的，可能与过敏性肺病相似。肺部对真菌感染的反应可能是一种过敏反应。肺部浑浊度的弥漫性增加是真菌性肺炎的常见表现，但很少完全消除软组织边缘。更严重的肺部浑浊可能提示次级并发症，如细菌性肺炎。支气管纹理可能增多，支气管壁可能出现矿化，尤其是在球孢子菌病中更为常见。除爆发性真菌病外，胸腔积液并不常见。肺部肉芽肿是真菌性肺炎的一个常见表现，通常是多个的，其大小从微小到约15毫米，但也会出现孤立的肉芽肿。（图5）慢性真菌感染可导致大量肉芽肿，产生称之为“暴风雪”状的肺结节。（图6）与寄生虫肉芽肿一样，正在活跃生长的真菌肉芽肿边缘初期可能因邻近炎症而不清晰，但随着时间的推移通常会变得更明显。肉芽肿可以发生空洞化或矿化。小结节的矿化可能在犬类似于肺骨瘤。连续放射影像对于监测肺炎进展和治疗反应非常有价值。

图5 真菌性肺炎

犬胸部的侧位（A）和腹背位（B），显示肺部不透明度的弥漫性增加，伴有多个小结节（白色箭头）。这些结节为真菌性肉芽肿。气管支气管淋巴结肿大（黑色箭头），导致肺门区域的不透明度增加。气管和主支气管被肿大淋巴结压迫（变窄）并向腹侧移位。

图6 大量肺结节

犬胸部侧位，显示许多软组织不透明结节分散在整个肺部（有时被称为“暴风雪”模式）。结节重叠在横隔膜上，因为肺包裹着横膈膜。大量肺结节可能代表转移性肿瘤或霉菌性肉芽肿。

某些真菌感染会出现淋巴结肿大，狗比猫更常见。肺门淋巴结肿大导致气管分叉附近的不透明度增加，并可能移位或压迫远端气管。淋巴结肿大可能有助于区分真菌性肺炎和肺肿瘤。除淋巴瘤外，肺部肿瘤很少引起胸内淋巴结肿大（图7）。

图7 芽生菌病

左侧是犬芽生菌病的初始X光片，右侧是三年后的复查X光片。在初始的侧位（A）和腹背位（B）X光片中，肺部浑浊度弥漫性增加，伴有大量支气管纹理和增大的肺门阴影。在复查的侧位（C）和腹背位（D）X光片中，肺部透明度减少，支气管纹理变少，心血管边缘更加清晰，肺门阴影恢复正常。

曲霉菌肺炎在犬和猫并不常见。曲霉菌属在全球范围内存在，主要的感染途径是通过吸入。真菌孢子可以在鼻腔、副鼻窦或肺中滞留。可能出现肺结节或孤立的肺肿块，但与组织胞浆菌病或芽生菌病相比，曲霉病引起的肺结节较少。

芽生菌肺炎犬比猫更常见。大多数病例发生在年轻的成年大型公犬中。芽生菌在美国东南部和东部、中大西洋地区以及加拿大的部分地区流行。最常见的感染途径是吸入。气管支气管淋巴结常常肿大，有时胸骨和前纵隔淋巴结也会肿大。可能出现多个肺结节或孤立的肺肿块。胸腔积液常见。芽生菌病相关的淋巴结或肺结节的矿化较少见；组织胞浆菌病更常见。

球孢子菌肺炎犬比猫更常见。球孢子菌在北美的干燥炎热地区、中美洲和南美洲呈地方性流行。感染的典型途径是吸入。临床症状可能在暴露后不久或数年后出现。肺结节可能存在，但与比组织胞浆菌病或芽生菌病更少见。结节可能发生空洞化。纵隔淋巴结可能轻度肿大。与其他真菌感染相比，球孢子菌病的支气管壁矿化更为常见。

隐球菌肺炎猫比犬更常见。户外活动的公猫和暹罗猫的风险较高。隐球菌在全球温带气候中普遍存在，特别是在鸟类粪便过多的地区。感染途径包括吸入和皮肤损伤。抗生素治疗无效的慢性鼻炎是常见的临床症状。鼻炎可能进展为面部畸形、鼻咽道阻塞和神经系统症状。肺结节或单个肺肿块可能存在。纵隔淋巴结有时会肿大。

组织胞浆菌肺炎在犬猫都很常见。年轻的成年犬的风险更高。组织胞浆菌分布于世界各地的温带和亚热带地区。这种真菌在鸟类或蝙蝠粪便丰富的地区更为普遍。主要感染途径是吸入。气管支气管淋巴结肿大很常见并且可能很严重。大肺门淋巴结可能会位移和/或压迫远端气管和主支气管。肺结节很常见，并且在愈合过程中经常矿化。