本篇病例报告由维克贸易（上海）有限公司特别赞助！
蒋凌雪
国家注册执业兽医师，四川农业大学兽医硕士，现就职于成都谐和贝康宠物医院，主攻小动物内科、心脏科、超声影像科。
一、前 言
猫的耳炎是一种常见的临床表现，一般认为是由潜在疾病所引起的。耳炎的定义为耳道炎症，具有多种病因和临床表现。根据病史和临床症状，耳炎被分为多个亚型，诊断和治疗主要基于耳炎的类型。耳道及相关结构会导致外耳炎(OE, otitis externa)、中耳炎(OM, otitis media)、内耳炎(OI, otitis interna)。外耳炎是指从耳廓到鼓膜部分的外耳道炎症，犬猫中较常见，犬的发病率为7.5-16.5%，猫为2-6.2%。中耳炎定义为中耳的炎症，在猫中，中耳炎常引发或伴随外耳炎。内耳炎则指内耳的炎症，通常是中耳炎扩展而来，其大部分临床症状与外周前庭系统疾病症状相同1。本病例描述了一例10月龄英国短毛猫因急性化脓性外耳炎就诊，最终诊断为中耳炎继发的急性外耳炎的病例。
二、基本信息
1. 名字：喵喵
2. 性别：雄性未绝育
3. 年龄：10月龄
4. 品种：英短
5. 来源：购买自家饲养
6. 粮食：商品日粮，品牌不详
7. 饲养环境：单猫室内饲养
8. 照片：
三、病 史
1. 主诉：
前天开始挠耳朵，昨天发现精神食欲下降，双侧耳道周围毛发湿润，有异味
2. 既往病史：
无
3. 用药史：
无
4. 疫苗和驱虫：
已免疫，已驱虫，用药驱虫史不详。
四、体格检查
1. 精神状况：警觉
2. 体重：5kg
3. 体格情况：5（BCS, 1-9/9）、（MCS，1-4）：1
4. 体温：耳温，39.4 °C
5. 口腔黏膜：粉色；状态湿润；毛细血管再充盈时间：<2s
6. 皮肤弹性：良好
7. 水合程度：良好
8. 心率：180次/分钟；心律齐；无心杂音
9. 脉搏：180次/ 分钟，脉搏有力；
10. 呼吸：36次/分钟；
11. 外周淋巴结：下颌淋巴结轻度肿大，其余无异常；
12. 腹部触诊：无异常；
双侧外耳廓周围毛发湿润，双侧外耳道可见大量化脓性渗出液，充满整个外耳道，有腐烂臭味。
五、皮肤学检查
1. 耳朵：双侧外耳道明显红肿，耳道分泌物多，不触碰耳道并未出现疼痛表现。
2.在腹部、爪部都没有发现红疹或者脓皮症情况。
3.瘙痒评分：40/100分 （睡觉、运动及吃饭等分心时不会瘙痒）
六、问题列表
1. 发热
2. 精神食欲下降
3. 外耳道脓性分泌物
七、鉴别诊断（分大类）
由于发热和精神食欲下降均为非特异性症状，因此鉴别诊断的重点应放在对外耳道脓性分泌物及外耳炎的分析上。外耳炎的诊断通常基于PSPP分类系统，该系统包括了四个主要因素：原发因素(Primary causes)，易感因素(Predisposing factors)，加重因素(Perpetuating factors)和激发因素(Secondary causes)。
原发因素
过敏：食物过敏、接触性过敏、特应性皮炎、药物反应
增生性坏死性耳炎
感染：癣菌、寄生虫（耳螨、背肛螨、恙螨、蠕形螨）
内分泌：肾上腺机能亢进、甲减（犬）
异物刺激
免疫介导性：天疱疮类、多型红斑、脉管炎
肿瘤
角化异常：原发性皮脂溢、皮脂腺炎
其他：耳垢生产异常、幼年动物蜂窝织炎
继发因素
酵母菌
细菌
易感因素
耳道结构异常：耳道狭窄、垂耳
环境过度潮湿：游泳
医源性：刺激性耳道清洁药品、过度清洁、外伤
耳道毛发过长
加重因素
表皮和皮脂腺水肿增生
中耳炎
分析：本病例为幼年猫，发病呈急性经过，且身体无其他皮肤病症状。因此，可初步排除代谢性疾病、肿瘤等可能性，最终可能的鉴别诊断如下：
1. 原发病因：寄生虫（耳螨、恙螨等）感染、耳道癣菌病、异物、过敏
2. 继发因素：细菌、酵母菌
3. 易感因素：无
4.加重因素: 中耳炎
八、诊断计划
1. 耳道拭子
2. 血常规、saa
3. CT（宠主未同意）
4. 耳道内窥镜
耳道细胞学结果提示：大量嗜中性粒细胞及球菌杆菌，可见嗜中性粒细胞吞噬像；
内窥镜进行双侧耳道深部灌洗（内窥镜图像丢失）；
内镜结果提示：耳道皮肤糜烂，双侧鼓膜破裂。
九、更新问题列表(排序)
1. 外耳道球菌、杆菌感染
2. 双侧鼓膜破裂
十、鉴别诊断及拟诊(综合分析)
1.中耳炎继发细菌性外耳炎（更可能）
2.过敏性外耳炎继发中耳炎（不能完全排除）
十一、进一步的诊断计划(含结果判读)
1. 耳道细菌培养+药敏实验（宠主未采纳）
2. CT（宠主未采纳）
3. 食物排查实验
十二、治疗计划
1. 阿莫西林克拉维酸钾：15mg/kg，PO，BID
2. 马波沙星：2mg/kg，PO，SID
3. 激素：从第1-6天开始给甲强龙，1mg/kg，IV，SID，第7-17天给的泼尼松龙1mg/kg，PO，SID
4. 清洗耳道：EDTA碱性洗耳液+拜有利3:2清洗，一天2次
十三、病情发展
1. 治疗1周后，耳道微生物消失，但渗出未见减少，仍有大量清亮的组织液渗出。每次清洗时可见耳道的渗出液凝固成胶状，堵塞双侧耳道，取出后液体继续渗出；
2. 治疗2周后，细胞学检查显示少量炎性细胞、大量上皮细胞和部分成纤维细胞。随后进行食物排查实验，将食物更换为皇家低过敏处方粮（治疗第15天）。换粮第2天（治疗第16天）渗出明显减少，第3天（治疗第17天）渗出全部消失，耳道皮肤可见少量结痂；
3. 宠主给猫喂完1袋处方粮后未继续使用，转为喂食普通商品粮。电话回访病情未见反复，但可能存在听力损失，宠主报告猫的叫声在家几乎不可闻。
第6天
第12天
第17天
十四、总结
1.本病例最初诊断为过敏性外耳炎继发中耳炎，后修正为中耳炎继发的外耳炎。猫的过敏性外耳炎相对于犬较为少见。本病例中，最初考虑过敏性外耳炎，可能是巧合。因为在病情治疗2周渗出无显著改善的情况下，一经使用低过敏粮后，猫的临床症状迅速消退。然而，以下几点推翻了过敏性外耳炎的诊断：一是对激素治疗反应不佳，二是使用低敏粮后症状消退过于迅速，三是最重要的一点，食物激发实验阴性。相对而言，中耳炎继发急性外耳炎的诊断更合理。首先，猫的原发性外耳炎极为少见，而继发于呼吸系统病史的中耳炎更为常见；其次，本病病程较短，若为原发性外耳炎继发中耳炎，通常需要更长的时间。本病例中期出现的胶状分泌物可能来自于中耳内的粘膜。然而，外耳道的情况并不等同于中耳情况，因此，本病例的一个不足之处在于后期并未用检耳镜，内窥镜或CT评估中耳情况，也无法确定中耳是否完全康复。
2. 耳炎的发病机制包括耳道的起始炎症，伴随着表皮和耵聍腺的增生，这些增生可导致耳垢产生增多。外耳炎会破坏耳道的清洁机制，使耳垢无法排出，从而在耳道堆积，利于微生物生长和增殖，如马拉色菌和假中间型葡萄球菌，进一步加重炎症1。
3. 外耳炎的诊断系统包括PSPP：原发病因（Prmary cause）、继发病因（Secondary cause）、易感性因素（Predisposing factors）、加重因素（Perpetuating factors）。外耳炎的诊疗流程应该是明确原发病因，治疗继发感染，管理易感因素，减少加重因素2。
4. 猫的原发性外耳炎并不常见，外耳炎的微生物感染通常是继发感染，而非原发病因。一般来说，继发感染是由于耳道环境改变，利于细菌或真菌生长所致，或因猫发生免疫缺陷，特别是病原菌为杆菌时3 。对于过敏引起的外耳炎，17% 的猫患有细菌性外耳炎，6% 患有马拉色菌性外耳炎4。与患有食物过敏或跳蚤过敏性皮炎的猫相比，外耳炎最常见于患有猫特应性皮肤综合征的猫。在患有猫特应性皮肤综合征的猫中，16-20% 伴发外耳道炎4。
5. 喹诺酮类药物属于二线抗生素，易引起耐药性，全身使用时应在药敏实验的指导下使用。
6. 听觉感受器位于内耳，中耳疾病会引起听力下降，但不会导致听力完全丧失，除非中耳疾病继发了内耳疾病。
关键词：猫外耳炎 中耳炎 PSPP系统
参考文献
1.[美]Hillary A.Jackson等.犬猫皮肤病手册第3版[M].刘欣.海天出版社，2020
2.Predisposive, Primary and Perpetuating Causes of Otitis - WSAVA 2015 Congress
3.[美]Gary D.Norsworthy等.猫病学第五版[M].赵兴绪.辽宁科学技术出版社，2021
4.Chronic Otitis in Cats: Clinical management of primary, predisposing and perpetuating factors
