2024高血压日特辑：聚焦年度核心指南，引领高血压精准医疗新篇章
健康
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2024-10-08 22:22
北京
高血压，不仅是全球范围内最常见的慢性病之一，更是导致心血管疾病、脑卒中及肾脏损害等严重并发症的主要风险因素。因此，医疗界对高血压的防治工作极为重视，不断推陈出新，全方位、多角度地探索更为有效的管理策略。适逢全国高血压日，本刊特邀请我国高血压领域领军人物之一、北京大学人民医院孙宁玲教授为我们梳理2024年度发布的几部高血压领域具有里程碑意义的重要指南与共识，精选并撷取指南要点，助力临床医生精准诊疗，制定个性化方案，与患者共筑健康防线。
近期发布的《中国高血压临床实践指南》旨在实现高血压临床诊治标准化，通过循证指导临床实践，全面提升我国高血压诊治水平。此指南的特点是以问题为导向，回答高血压防治中常见的一些关键性的临床问题，依据循证医学证据，提出推荐。本文撷取临床最关注的主要问题介绍如下：指南推荐我国成人高血压的诊断标准为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（1B）。推荐收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg的血压水平为高血压前期（1B）。更强化将血压控制在<130/80 mmHg目标人群
建议血压控制目标<130/80 mmHg的人群有：无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者（2B）；65~79岁的高血压患者（2B）；高血压合并房颤的患者（2C）；高血压合并冠心病患者（2B）；高血压合并射血分数降低以及射血分数保留的心力衰竭患者（2B）；高血压合并病情稳定的既往卒中患者血压控制目标值为<130/80 mmHg，以预防卒中复发（1A）。高血压合并糖尿病患者，收缩压<130 mmHg（2C）和舒张压<80 mmHg（GPS）。- 对于≥80岁的高血压高龄老年患者、高血压合并急性卒中患者需要个体化的血压目标。
- 慢性肾脏病：尿蛋白>300 mg/d建议血压控制目标值为<130/80 mmHg，如能耐受收缩压可进一步降至120 mmHg（2B），尿蛋白≤300 mg/d的CKD非透析患者，建议血压控制目标值为<140/90 mmHg，如能耐受，收缩压可进一步降低至130 mmHg（2B）。
根据心血管危险分层确定高血压患者启动降压治疗的时机
- 心血管危险分层为高危的患者立即启动降压药物治疗，包括如下2种情况：① SBP/DBP≥140 /和或90mmHg ，推荐立即启动降压药物治疗（1B）；② SBP/DBP 130~139 /和或80~89 mmHg伴临床合并症，或者伴有器官损害（1B）或≥3个心血管危险因素（2C）可以启动药物治疗。
- 心血管危险分层为中低危者SBP/DBP 130~139/和或80~89 mmHg的患者，伴0~2个心血管危险因素，可进行3~6个月的生活方式干预，若收缩压仍≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg，可考虑启动降压药物治疗（2C）。
推荐将血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂作为无临床合并症的高血压患者的一线初始降压药物（1B）。- 对血压≥140/90 mmHg的高血压患者，推荐初始联合降压药物治疗（1B）。
- 对需联合降压药物治疗的高血压患者，建议优先选用单片复方制剂（2C）。
- 单片复方制剂的选择，建议优先选用肾素-血管紧张素系统抑制剂（renin-angiotensin system inhibitor，RASI）+CCB或RASI+利尿剂组合（2C）。
中华心血管病杂志，2024,52(9): 985-1032.
本版指南基于我国国家政策和卫生服务体系要求，充分体现我国高血压防控现状与人群特点。主要修订内容包括：高血压诊断标准≥140/90 mmHg，强化血压管理以进一步提高高血压控制率的理念得以体现，推荐一般患者（包括65~79岁）诊室血压降至<140/90 mmHg，如能耐受应该降至<130/80 mmHg。亦针对不同人群进行了个性化的降压目标推荐。- 诊室血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。
- 脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也有明显上升。
- 高血压导致的其他并发症包括心房颤动、心力衰竭、终末期肾病（ESRD）、痴呆等。
- 治疗理念：分级、分期、分型。新增“诊室血压以外的降压治疗目标”，强调诊室外血压家庭及24小时血压可以作为高血压的诊断标准（但需标准血压测量）。
- 重视高盐饮食、肥胖、增龄等重要高血压危险因素，分别给出针对这些危险因素的干预措施。
- 治疗性生活方式干预内容进行了大幅更新，更多地融入了基于中国实际情况的循证医学证据，使得所提出的建议更加具体且具可行性。
- 在药物治疗中维持了5类降压药物距可作为初始和一线降压药物作用中，提出ARNI作为第六类降压药物，给出新的降压治疗方法，包括替代盐、MRA、内皮素双受体拮抗剂、中医药、RDN、SGLT2i/GLP-1RA等。
- 增加并解释了“高血压的特殊表型”，包括白大衣性高血压、隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压、单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压。
中华高血压杂志, 2024,32(07): 603-700.
在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外[包括家庭血压监测（HBPM）和/或动态血压监测（ABPM）]血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，在排除继发性高血压后，可称为RH。①进行规范诊室血压和诊室外血压（家庭血压、动态血压）测量，确定RH的血压水平，以有效、稳定地控制血压为目的。②对影响血压控制的危险因素，包括情绪、心理压力和睡眠因素的影响进行评估和干预。③对血压介导的靶器官受损及临床疾病应给予积极治疗。④停用或尽量避免、减量使用可能导致血压升高的药物。⑤要持续地进行治疗性生活方式改变。⑥评估治疗的依从性，纠正不依从行为。⑦优化血压评估方案，进行摄盐量的评估，强化RH管理流程。⑧采用有效、稳定控制血压的药物和治疗方案对患者的血压进行控制。①选择合理的药物联合治疗方案。②达到可耐受最大剂量并持续药物治疗。③衰弱、高龄、认知功能障碍、严重血管病等特殊人群应个体化用药。④依据患者特点和意愿按照适应证考虑去肾交感神经术（RDN）的介入微创治疗。中华高血压杂志, 2024, 32(08): 704-709+700.
欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了《2024 ESC血压升高与高血压管理指南》，本文撷取部分要点如下：降压药物可以降低心血管疾病风险，即使是传统上不被视为高血压的人群。因此分类改为：非血压升高、血压升高、高血压的3分类法。“血压升高”的分类中，定义为诊室收缩压在120~139 mmHg或舒张压在70~89 mmHg之间。高血压仍然定义为诊室血压≥140/90 mmHg。对于所有的高血压（血压≥140/90mmHg）患者，无论年龄大小以及是否有合并症，只要能够耐受，血压均应降至130/80 mmHg以下（120~129/70~79 mmHg）。一些特殊情况可以除外，遵循个体化决策原则。在评估和管理血压升高时，需基于心血管风险管理血压，而不是仅依赖血压水平，在血压升高分类的人群中，通过评估属于高危者，要进行生活方式干预3个月，如果血压仍≥130/80mmHg可以考虑药物治疗，强调降低血压升高和高血压患者的心血管疾病总体风险，而不仅仅是降低血压。Eur Heart J. 2024 Aug 30: ehae178.
今年，欧洲高血压学会（ESH）将《2023 ESH高血压管理指南》进行精简和提炼，以一种更加新颖、简明的形式，将指南中最重要的信息融合到临床实践中，制定了高血压管理的MASTER规划方案，具体包括血压测量和诊断（M）、患者评估（A）、治疗选择（ST）和评估反应（ER）等四部分内容。2024年ESH MASTER规划的首要步骤是血压测量。指南详尽地从测量环境及条件、体位要求、测量的时间间隔与周期，以及相关注意事项等维度，为诊室血压测量（OBPM）、动态血压监测（ABPM）及家庭血压监测（HBPM）提供了共16项具体建议。患者评估的意义在于搜集涵盖患者个人信息、既往病史以及可能对血压、心血管风险、疾病管理产生影响的其他相关要素。指南提倡从基础评估、扩展评估，以及患者转诊这三个层面，对高血压患者进行全方位的综合评估。指南指出，生活方式干预已被证明在降低高血压患者的血压方面有效，并且还可以带来额外获益；药物治疗方面，主要推荐的降压药物包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和噻嗪类利尿剂。对于高血压患者，评估的首要目标是血压降至140/80 mmHg以下，然后是实现最佳的血压控制以达到个体化血压目标。此外，评估可能的副作用（如耐受性）和安全性指标（如 eGFR 和血钾水平），以及风险因素、高血压介导的靶器官损害（HMOD）或合并症的变化也具有重要临床价值。Eur J Intern Med. 2024 Jun 24.
北京大学人民医院主任医师、博士生导师、高血压领域首席专家
中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会主任委员
北京医师协会高血压专业专家委员会主任委员
中国医师协会高血压专业委员会前任及名誉主任委员
中国高血压联盟前任副主席/资深理事
国家CFDA药物一致性评价专家
欧洲心脏病学会FESC、国际高血压学会FISH
中华人民共和国药典委员会第十届药典委员
《欧洲心脏病杂志高血压专刊》中文版主编
《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国医学前沿杂志》副主编
中国高血压指南1999、2005、2010、2018、2024年版的撰写专家
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