单用EVT或联合静脉溶栓治疗大血管闭塞的成本效益影响因素
健康
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2024-10-21 17:57
北京
编者按：对于因大血管闭塞（LVO）导致的急性缺血性卒中患者，在血管内治疗（EVT）前是否使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗，其获益仍存在争议。近期，STROKE杂志在线发表了一项研究，评估在荷兰有能力直接进行EVT的卒中中心中，与EVT前静脉注射阿替普酶相比，仅采用EVT治疗在LVO患者中的成本效益。对于因LVO导致的急性缺血性卒中患者，既往一些成本效益研究显示，在中国和美国的医疗环境中，仅采用EVT是更优策略。然而，在具有不同支付意愿（WTP）阈值、药物成本和卒中后医疗成本的欧洲医疗保健环境中，仅采用EVT是否可以被视为更优策略，仍是一个相关的政策问题。本研究从荷兰医疗保健支付方的角度，分析了直接收治于具备EVT能力的卒中中心的患者中，仅EVT治疗与EVT前静脉阿替普酶溶栓的成本效益。采用马尔可夫模型进行决策分析，模拟15年的随访期，以估算静脉阿替普酶溶栓后EVT与仅EVT的总成本、质量调整寿命年（QALY）以及增量成本效益比。在蒙特卡洛模拟中，设定了一个由1万例70岁大血管闭塞患者组成的假设队列。每种治疗的功能结局来源于6项随机对照试验（RCT）的合并结果。通过概率分析、情景分析和单向敏感性分析评估不确定性。根据6项RCT（意向治疗人群）的功能结局，与仅EVT相比，EVT前静脉阿替普酶溶栓可额外获得0.05个QALY，但成本增加2817美元，增量成本效益比为62 287美元。概率分析显示，EVT前使用静脉阿替普酶溶栓在52 500美元和84 000美元的阈值下，具有成本效益的概率分别为45%和54%。在限制功能结局为6项RCT的事后修改按需治疗分析（情景1）、欧洲RCT（情景2）或荷兰RCT（情景3）的结果时，EVT前静脉阿替普酶溶栓在52 500美元阈值下具有成本效益的模拟比例为64%、81%和50%，在84 000美元阈值下则为79%、91%和67%。![]()
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图2. 在基础病例中，血管内取栓前静脉注射阿替普酶（EVT）与单独注射EVT的增量成本－效益平面![]()
图3. 血管内取栓前静脉注射阿替普酶的成本效益可接受性曲线本研究表明，在直接收治于具备EVT能力的卒中中心的LVO患者中，与仅EVT相比，在52 500美元的阈值下，EVT前静脉阿替普酶溶栓并不具有成本效益（成本效益概率为45%）。然而，在84 000美元的阈值下，这一策略的成本效益概率为54%。当应用来自6项RCT的事后修改按需治疗分析（情景1）、欧洲RCT（情景2）或荷兰RCT（情景3）的改良Rankin量表（mRS）分布数据时，EVT前静脉阿替普酶溶栓在52 500美元和84 000美元的阈值下均可能具有成本效益。与亚洲RCT相比，欧洲RCT成本效益结果存在差异的原因可能与不同的医疗环境情况有关。例如，根据当地指南，日本LVO患者使用的阿替普酶剂量为0.6 mg/kg，而其他临床试验中的剂量为0.9 mg/kg。在中国进行的DIRECT-MT和DEVT研究中，随机分组前需获得书面知情同意。此外，中国患者需自费支付IVT费用。这些流程可能导致与其他情况相比，阿替普酶的给药时间延迟。最近，与仅接受EVT的患者相比，在发病至IVT≤2小时的大血管闭塞患者中，观察到EVT前IVT的功能结局更佳。因此，当mRS分布数据来源于发病至IVT时间较短的RCT（情景2和3）时，与基线情况相比，EVT前静脉阿替普酶溶栓具有成本效益的概率更高。此外，RCT中要求在IVT给药前通过计算机断层血管造影（CTA）确认LVO，这可能导致IVT给药延迟。欧洲卒中组织建议，对于症状出现后4.5小时内收治于具备EVT能力的中心的前循环LVO患者，应优先进行EVT前IVT，而非仅EVT，但IVT不应延误EVT的开始时间。尽管治疗的有效性在临床实践中仍是主要因素，但在医疗资源有限的情况下，成本效益数据可能有助于确定治疗的优先级。这项研究结果可在不同的意愿支付阈值下，应用于类似的医疗环境。鉴于仅EVT与EVT前IVT的有效性缺乏一致性，本研究强调了基于6项RCT中单个患者数据进一步进行经济评估的重要性，以及针对不同情况（如发病至治疗时间）进行单独评估的相关性。此外，对于症状出现后4.5小时内的LVO患者，与EVT前使用阿替普酶相比，特奈普酶在90天时具有更好的mRS分布。经济分析还表明，对于接受EVT前的急性缺血性卒中患者，特奈普酶相比阿替普酶具有成本效益。这可能意味着EVT前使用特奈普酶可带来额外获益，并可能具有成本效益。总之，在荷兰，对于愿意支付阈值为52 500美元的患者，使用阿替普酶静脉溶栓治疗联合EVT相比仅接受EVT可能不具有成本效益，但在84 000美元的阈值下具有较高的成本效益可能性。从不同人群中得出的90天时mRS分布情况对静脉溶栓治疗联合EVT的成本效益有很大影响。这些研究结果表明，对于被收治于具备EVT能力的中心且符合条件的患者，静脉溶栓治疗联合EVT仍可能带来经济效益，而且不同的医疗环境情况对静脉溶栓治疗联合EVT的性价比起关键作用。![]()
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