为什么激光近视手术后会发生干眼症，如何治疗？

    现代角膜屈光手术技术为患者提供了多样化的手术选择，包括激光辅助原位角膜磨镶术（LASIK）、小切口晶状体摘除术（SMILE）和屈光性角膜切削术（PRK）。这些手术以其高疗效和安全性获得了外科医生和患者的青睐。然而，尽管它们的普及度很高，但并非没有风险。干眼症是这些手术后最常见的并发症之一，也是导致患者术后不满意的主要原因。干眼症对患者的生活质量影响深远，轻微的干眼症状就可能导致生活质量下降，其效用评分甚至等同于严重的偏头痛。此外，术后干眼还可能引发一系列潜在的视力威胁性并发症，如角膜皮瓣折叠、皮瓣移位、屈光度回退和微生物性角膜炎。本文将深入探讨角膜屈光手术后干眼症的发病机制、流行病学、诱发因素、临床表现以及治疗方法，旨在为临床医生提供全面的理解和治疗指导。

1 发病机制

    角膜屈光手术后干眼症的一个主要发病机制是：

    角膜神经的损伤，影响角膜眨眼反射和眼表泪腺神经环路，导致泪液分泌减少和泪膜不稳定性增加。

    这种损伤主要通过切断角膜神经纤维，影响角膜的眨眼反射和眼表泪腺神经环路，从而减少泪液的分泌并增加泪膜的不稳定性。此外，这种神经损伤还会干扰角膜神经释放的神经营养因子，进一步影响眼表健康。眨眼次数的减少也可能对睑板腺功能产生负面影响。

    角膜神经损伤的程度取决于所进行的屈光手术类型。在角膜中，基质神经纤维束呈放射状分布，穿透鲍曼层形成亚基底神经丛。在LASIK手术中，角膜瓣的制作会在瓣的一侧切断所有亚基底纤维，范围大约为300-310度。随后的准分子激光对角膜基质的切除会进一步损伤深层的中央角膜神经。SMILE手术则不需要制作大的角膜瓣，只在25-50度的切口处切除周围的神经纤维。在折射微透镜区域内穿透鲍曼层的纤维也会被切除，但在微透镜区域外穿透鲍曼层的纤维可能保持完整，继续作为亚基底神经丛发挥作用。PRK手术则完全不需要制作角膜瓣。理论上，SMILE手术中的小切口和PRK手术中无瓣的制作有助于更好地保留亚基底神经丛。这一理论得到了PRK手术后较轻的神经损伤和更快的角膜神经再生的支持，以及SMILE手术后的观察结果。

分别为 PRK（a 和 d）、LASIK（b 和 e）、SMILE（c 和 f）术后 1 年术前和术后基底角膜神经纤维层的共聚焦显微镜图像

    角膜屈光手术后干眼症的另一个主要发病机制是：

激光屈光手术后与伤口愈合相关的术后炎症反应。     

    激光屈光手术后的炎症反应主要源于神经源性，与干眼症的其他病因有所区别。研究表明，这种炎症反应表现为促炎性泪液介质（如IL-6、MMP-9）水平的升高，以及神经肽（如P物质和降钙素基因相关肽）和神经介质（如神经生长因子）的增加。与LASIK相比，SMILE手术引起的这种炎症反应较轻，恢复也更快。在LASIK和SMILE手术中，吸引装置对结膜杯状细胞的直接损伤可能导致粘蛋白缺乏，从而影响泪膜的稳定性。有研究指出，与使用微型角膜刀进行LASIK相比，飞秒（FS）LASIK导致的杯状细胞损失更为严重。此外，激光屈光手术引起的角膜曲率变化也可能导致泪膜分布异常和不稳定。中央角膜的扁平化可能会影响眼表与眼睑后缘的相互作用，对睑板腺功能产生负面影响。长期使用含有防腐剂的滴眼液也可能对结膜和角膜产生毒性，进一步加剧术后干眼症的症状。

2 发病率

    干眼症是角膜激光屈光手术后最普遍的并发症。尽管LASIK手术后干眼症的报告患病率在36%到75%之间，但实际上，几乎所有患者在手术后的初期都会经历一定程度的干眼症状。根据LASIK患者报告的结果（PROWL）研究，接近三分之一的术前眼表疾病指数（OSDI）评分正常的患者在LASIK手术后3个月报告出现干眼相关症状，其中4%的患者症状严重。这些症状和体征通常在手术后的第一周达到高峰，随后在6到12个月内逐渐恢复。大约8-48%的患者在LASIK手术后的6个月内仍受干眼症影响。不同研究中报告的发病率差异可能是由于采用了不同的诊断标准。与LASIK相比，SMILE手术后的干眼症发生率更低、症状更轻，且恢复速度更快。Denoyer等人报告称，80%的SMILE患者在手术后6个月不需要任何泪液补充剂，而LASIK患者的这一比例为57%。关于PRK手术后干眼症的发生率的研究较少；Hong等人报告说，37%的患者在PRK手术后报告出现干眼症状。

    已有的干眼症是屈光手术后发生干眼症的最重要的危险因素。据报道，计划进行屈光手术的患者中约有8-55%患有干眼病。Schallhorn等人报道称，约五分之一的术前症状较轻的患者在接受LASIK手术后进展为中度或重度症状。泪液功能和稳定性较差的患者在准分子激光手术后出现慢性干眼的几率较高。有趣的是，计划接受SMILE的患者中TBUT较低并不会增加术后出现干眼症状的可能性。

    较高的术前屈光不正与LASIK术后干眼风险增加相关，这可能是由于这些患者的基质消融增加所致。Tuisko等人报道，超过一半的患者因高度近视而接受LASIK手术的患者甚至在术后2-5年后仍抱怨主观干眼症状。然而，最近的一项研究报告称，较低的术前屈光不正与较高的干眼风险相关。作者将此归因于较高的术后期望使这些患者对症状更加敏感。SMILE较高的屈光矫正与较大的泪膜不稳定性相关，TBUT降低和泪脂层厚度（LLT）异常即可证明。

    性别、年龄和种族等人口因素也可能影响术后干眼症的发生。女性患者的风险较高，并且出现更严重和慢性症状的可能性更大。一些作者将年龄较大视为一个危险因素，而其他人则没有发现这种关联。与白种人相比，亚洲患者在LASIK术后患慢性干眼症的风险更大。隐形眼镜使用者患屈光手术后干眼症的风险也更高。

3.2 术中因素

    可能影响角膜去神经支配并因此影响术后干眼症的手术相关因素包括手术技术、基质消融或组织去除量、消融轮廓、皮瓣直径、厚度和铰链位置。研究发现，与LASIK相比，SMILE在角膜敏感性和干眼表现方面具有更有利的反应。激光辅助上皮下角膜切除术（LASEK）和PRK等表面烧蚀手术也与较少的泪液功能障碍和干眼症状相关。Schallhorn等人观察到，PRK患者在3个月时抱怨与LASIK相比更多的干眼相关症状。作者将此归因于LASIK引起的更严重的神经营养效应导致角膜敏感性降低，从而提高患者的舒适度。发现SMILE术后3个月时的干眼发生率与PRK相当，而6个月时则高于LASEK。

    在LASIK患者中，皮瓣大小、厚度、铰链位置以及消融轮廓和深度会影响干眼症的发生率。较大的角膜瓣和较大的消融深度与术后干燥的较高风险相关。此外，由于周边神经密度增加，远视消融会导致更大的去神经支配。较薄的角膜瓣与干眼症状和角膜感觉的更快恢复有关，可能是因为较浅的层状解剖导致角膜神经必须再生的组织体积较小。FS激光允许创建更薄的皮瓣一致的尺寸，从而减少对前基质神经的损伤。Salomão等人报告称，与使用微型角膜刀的LASIK相比，FS LASIK的干眼发生率较低。其他研究没有发现这种差异。鼻铰链皮瓣在术后早期可减少干眼症状，并加速角膜感觉的恢复，可能是由于更好地保存了角膜长睫状神经。然而，在6个月的长期随访中，这种差异并不明显。较窄的铰链也与角膜感觉的更大程度丧失和更多的干眼症状有关。有趣的是，SMILE中的切口尺寸（2 mm、3 mm或4 mm）对术后干眼的发生率没有影响。需要进一步研究来探讨微透镜厚度或直径等因素对SMILE术后干眼发生率的影响。

4 临床症状

    在屈光手术后，患者可能会经历一系列干眼症状，这些症状的强度和持续时间因个体差异而异，且主观症状与客观体征之间的相关性往往不强。这些症状在术后的第一个月最为明显，随后在3到12个月内逐渐改善。为了量化患者的症状严重程度，可以使用各种问卷，如眼表疾病指数（OSDI）、干眼对日常生活的影响（IDEEL）和干眼问卷（DEQ-5）。

    干眼症状之外，眼表疼痛也是一个重要的临床表现。部分患者可能会经历持续性和致残性的疼痛，这种疼痛可能伴有痛觉过敏和异常性疼痛，被称为神经性疼痛或角膜神经痛。这种疼痛通常归因于手术后三叉神经功能障碍，但干眼症的典型临床症状可能并不明显。据报道，20-55%的LASIK患者至少有轻微的干眼或持续性眼痛症状，而每900名接受LASIK的患者中只有1名患者出现角膜神经痛。在屈光手术后持续干眼的患者中，高达78.8%的患者报告眼部疼痛，其中63.5%是神经性起源的。神经性眼部疼痛可能在术后立即出现，也可能在后期出现。屈光手术后发生神经性疼痛的危险因素包括神经精神疾病和中枢敏化综合征。丙美卡因激发试验可以帮助区分眼神经性疼痛的中枢性或外周性疼痛起源。

5 术前注意事项

    在进行角膜屈光手术前，识别和评估已有干眼症的患者至关重要，这有助于确保术后获得最佳视力恢复。详尽的病史询问和细致的眼表检查可以帮助发现高风险患者，从而在手术前进行积极治疗，以优化眼表状况。同时，应特别关注患者是否存在眼部过敏或全身性过敏症，以及糖尿病或胶原血管疾病等全身性疾病。对于全身性疾病未得到良好控制或有活动性眼部受累的患者，应避免进行角膜屈光手术。在全身状况良好控制且泪液功能正常的患者中，手术通常是安全的，且不容易出现严重并发症。有研究表明，在干燥综合征和克罗恩病等全身性疾病控制良好的情况下，患者进行屈光手术后可能会出现严重的难治性干眼症和坏死性角膜炎，这表明这些患者可能不适合进行屈光手术。眼部过敏是干眼症的一个已知风险因素，且两者常常共存，这可能会影响激光屈光手术的效果。过敏性疾病导致的眼表慢性炎症会损害泪膜稳定性、结膜杯状细胞和睑板腺功能，从而加剧干眼症状。此外，激光屈光手术可能加剧特应性患者的眼表炎症。对于患有活动性眼部过敏性疾病的患者，应禁止进行激光屈光手术，但在充分治疗过敏性疾病后，可以考虑进行手术。

6 干眼治疗管理

    屈光手术后干眼的管理策略主要目标是稳定泪膜、促进泪液分泌和控制眼表炎症。治疗的选择取决于患者症状的严重程度和特点，通常采用阶梯式治疗方法。治疗方法包括使用局部润滑剂、抗炎药物、泪点塞、粘蛋白促分泌剂和自体血清等。这些治疗方法的具体应用和效果在下面内容有详细描述，为医生提供了针对不同程度干眼症的治疗方案。通过这些综合管理措施，可以有效地缓解患者的不适症状，改善眼表健康，提高生活质量。

6.1 泪液替代品

    泪液替代品是屈光手术后干眼症的一线治疗方法。这些产品通常在手术后使用约4-6周，对于大多数患者的短暂性干眼症通常足够有效。非防腐剂的基于羧甲基纤维素（CMC）的人工泪液在激光屈光手术后稳定眼表方面比生理盐水或0.3%羟丙基甲基纤维素更有效，因为它们具有更强的粘膜粘附性。根据干眼的严重程度和类型，还可以使用其他配方，如透明质酸（HA）、聚乙烯醇和聚乙二醇。透明质酸有不含防腐剂的配方，具有水的固有特性，有助于保持眼部湿润。最近的研究表明，含有0.5% CMC和0.1% HA的多成分制剂可以更快地促进LASIK术后的视力恢复，这可能是由于HA介导的上皮恢复，改善了表面光学。

6.2 局部抗炎治疗

    术后炎症是干眼症的一个重要因素，可以通过使用局部类固醇和环孢素等抗炎药物来控制。局部类固醇是术后常规治疗的一部分，通常在4-6周内逐渐减少。环孢素在优化激光屈光手术前的干眼患者以及治疗术后新发干眼方面有效。它在改善症状性干眼患者的泪液分泌和稳定性方面效果显著，可持续长达一年。治疗可能需要几周时间才能见效，大约在6个月时达到最大效果。将环孢素纳入常规术后治疗方案的好处尚不明确。尽管有研究报告显示，常规LASIK术后患者使用环孢素可以改善视力结果并缩短恢复时间，但另一项研究则发现，在改善干眼相关体征、症状和泪液炎症介质方面没有显著益处。环孢素还被报道可以增强LASIK术后患者的角膜神经再生并改善角膜敏感性。最近，一种新的0.1%环孢素A阳离子乳剂在中度至重度干眼患者中显示出良好的效果，建议治疗长达12个月以获得更持久的效果。

6.3 粘蛋白促分泌剂

    泪液粘蛋白在维持泪膜稳定性方面起着重要作用。地夸磷索四钠（DQS）是一种P2Y2受体激动剂，可以促进结膜上皮细胞和杯状细胞产生粘蛋白和泪液分泌。在LASIK后干眼患者中，添加DQS 3%溶液可以改善泪膜稳定性并减轻症状。DQS和透明质酸的联合治疗被发现具有协同作用，可以更快地改善功能性视力、泪液分泌和干眼症状。然而，目前尚不清楚这些改善在DQS治疗终止后是否能够持续。瑞巴派特2%溶液是另一种粘蛋白促分泌剂，可以缓解干眼相关体征和症状，并改善LASIK后干眼患者的光学质量。

6.4 自体血清

    自体血清富含神经生长因子、表皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF）、维生素A等神经营养和上皮生长因子，以及抗炎因子和基质金属蛋白酶抑制剂。它已被报道可以改善LASIK术后患者的泪膜稳定性，表现为TBUT延长和眼表染色减少。对于顽固性LASIK诱发的神经营养性上皮病，自体血清治疗显示出显著改善。富含血小板的血浆（PRP）和富含生长因子的血浆（PRGF）由于含有更高浓度的生长因子、抗炎细胞因子和其他血小板衍生物，被认为比自体血清更具优势。自体PRGF和PRP已被发现可以有效改善对常规治疗无反应的LASIK术后患者的持续性干眼症状和角膜染色。然而，富含血小板的血浆对角膜神经再生和敏感性恢复的积极作用有限。

6.5 泪点塞

    泪点塞有助于保留患者自己的眼泪，延长泪液补充剂的作用时间。预防性植入泪点塞可以减轻LASIK术后的干眼症状，改善泪液功能，并减少术后早期频繁滴注润滑剂的需要。使用泪点塞可能伴随一些并发症，如泪点塞脱落、溢泪和肉芽肿形成。

6.6 其他措施

    支持性措施，如眼睑卫生、加热眼罩、眼睑热脉冲治疗和口服强力霉素治疗，可以帮助治疗并存的前睑缘炎或睑板腺功能障碍，这些状况可能导致术后干眼。口服欧米伽-3脂肪酸和维生素D3可能有助于改善LASIK术后患者的泪液分泌和视觉质量。新型治疗药物，如外用神经生长因子（NGF），在动物研究中显示出刺激角膜敏感性、神经再生和泪膜稳定性的潜力，为未来屈光手术后干眼患者提供了新的治疗选择。

7 结论

    术后干眼症是角膜屈光手术后患者普遍面临的问题，它显著影响了患者的生活质量。干眼症的严重程度和持续时间因个体差异而异，受多种因素影响，包括手术技术、术前是否存在干眼症以及屈光不正的程度。通过适当的术前评估和咨询，可以识别出高风险患者，从而采取预防措施，降低术后不满意的风险。

    治疗屈光手术后干眼症的方法多样，通常采用阶梯式治疗策略。治疗方法包括使用泪液替代品、局部抗炎药物、粘蛋白促分泌剂、泪点塞，以及在难治性干眼症中使用自体血清滴剂。大多数患者的症状在术后一年内可以得到缓解，但仍有少数患者可能会发展为慢性干眼症，这就需要更积极的治疗措施。对于这些患者，可能需要长期管理和个性化治疗方案，以确保他们的眼表健康和视力质量。

    以上内容参考2023年最新文献Refractive surgery and dry eye - An update，由本文作者整理而成。