《Endotext [Internet]. 》2024 年10月 9日更新发表塞尔维亚贝尔格莱德大学 University Clinical Center Belgrade& School of Medicine的Dragana Miljic , Sandra Pekic , Vera Popovic等撰写的《空蝶鞍 Empty Sella》。
空蝶鞍是在充满脑脊液的蝶鞍间隙内垂体扁平的影像学表现。它可能是原发性或继发性的，由各种过程引起垂体损伤和萎缩（产后出血、垂体手术、照射、卒中、感染、头部创伤、垂体炎等）。所谓“原发性空蝶鞍”的发病机制可能包括：特发性良性颅内高压、肥胖、动脉高压、女性多胎妊娠、伴有鞍膈功能不全（insufficiency of the sellar diaphragm）和垂体体积改变（妊娠期、哺乳期、更年期等）引起的持续或间歇性颅内压增高。原发性空鞍可能是一个偶然的放射影像发现。一个无症状的病人可保留垂体功能。对于有症状的所谓“空蝶鞍综合征（empty sella syndrome）”患者（头痛、视觉障碍和激素功能障碍），空蝶鞍的影像学表现对其他鞍病变的鉴别诊断很重要。部分性或完全性垂体功能减退和高泌乳素血症在这些患者中并不少见。垂体功能低下和高泌乳素血症的治疗主张在所有患者的证实结果。继发性空蝶鞍患者，由于手术、放射治疗或各种病理原因造成的损伤，垂体功能低下更常见，也更容易被识别到。极少数情况下，空蝶鞍可能与“看不见的（invisible）”微腺瘤所产生的泌乳素、生长激素（肢端肥大症）或ACTH（库欣病）的激素分泌超量有关。本文介绍了继发性和原发性空蝶鞍患者的广泛放射影像学表现以及临床数据（来自病史和内分泌功能数据的重要提示），以进一步说明这一主题。有关内分泌学所有相关领域的完整报道，请访问我们的在线免费网站：WWW.ENDOTEXT.ORG。
历史
“空蝶鞍(empty sellar)”一词是在1951年由Bush首次使用来描述一种特殊的解剖状况，在788具人类尸体中观察到有40具尸体，尤其是女性尸体，其特征是蝶鞍处有不完整的鞍膈，只形成一个小的外围边缘，垂体腺没有缺失，但在蝶鞍底部成为一层薄薄的组织（a sella turcica with an incomplete diaphragm sellae that forms only a small peripheral rim, with a pituitary gland not absent, but flattened in such a manner as to form a thin layer of tissue at the bottom of the sella turcica）。Kaufman在1968年推测“…空鞍是鞍膈不完整的功能和脑脊液（CSF）压力正常或升高所致的独特的解剖学和放射影像学的实体（…empty sella is a distinct anatomical and radiographic entity, function of an incompleteness of the diaphragma sellae and of the cerebrospinal fluid (CSF) pressure, normal or elevated）”。脑脊液压力正常波动的作用和叠加长期升高的脑脊液压力的影响与受累的空蝶鞍骨壁的解剖变化有关（The role of the normal fluctuations of CSF pressures and the effect of a superimposed prolonged increase in CSF pressure were related to the anatomic changes involving the bony wall of the empty sella）。
空蝶鞍的定义、病因和流行
空蝶鞍被定义为蛛网膜下腔疝入蝶鞍（蛛网膜囊肿[arachnoidocele]。这是一个术语，指在磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）上发现的垂体扁平和垂体柄延长的“空蝶鞍空间”[the radiological finding of “empty sellar space” on magnetic resonance imaging (MRI) and computerized tomography (CT) with a flattened pituitary and elongated stalk. ]。如果少于50%的鞍区被脑脊液（CSF）填充，则可能是部分性的，如果CSF填充超过50%的鞍区且腺体厚度小于2mm，则可能是完全性的。
关于其病因，如果鞍区在垂体损伤之前没有病理过程，它可以是原发性的，如果是特定病理过程的结果，它可以是继发性的。原发性空蝶鞍（PES）可能是偶然发现的，也可能在头痛、内分泌紊乱、神经系统症状、视觉障碍、蝶鞍片异常和其他原因的影像学检查中出现。
原发性空蝶鞍（PES）可由颅内压高和/或鞍膈功能不全引起，患者既往无垂体疾病史。鞍膈功能不全，将鞍上池与垂体窝分开的硬脑膜物质偏转，使得脑脊液从视交叉池无阻碍地搏动，导致垂体向鞍底扁平。在极端情况下，可能发生鞍底骨侵蚀和脑脊液漏（鼻漏），增加脑膜炎的风险。鞍膈部分或完全缺失已在PES患者中得到证实。
颅内压可因肥胖、睡眠呼吸暂停、动脉高血压、妊娠和分娩而间歇性升高。颅内高压可能是特发性的，也可能与其他颅内病变如肿瘤、静脉血栓形成、感染或畸形有关。特发性颅内高压（IIH）或“假性脑瘤”是一种罕见的疾病，发生率为十万分之一。这可能是由于脑脊液吸收受损，脑脊液分泌增加，和/或毛细血管通透性增加。脑脊液动力学和吸收受损分别在77%和84%的PES患者中被发现。在IIH患者中，PES的患病率非常高，在70-94%之间。
垂体体积的变化也可能参与空蝶鞍综合征的发病机制，包括妊娠和哺乳期的增生以及绝经后的垂体复旧，这在女性患者中发病率显著较高（男女比例为5:1）。
原发性空蝶鞍发病的相关因素见图1。
图1。参与原发性空鞍发病的因素包括鞍上因素、鞍膈发育不全，以及与垂体容积变化相关的垂体因素。
继发性空蝶鞍更为常见，与鞍区各种病理过程有关。在许多原因中，垂体瘤在药物治疗、手术、放疗和垂体腺瘤卒中后发生的肿瘤缩小是继发性空蝶鞍的常见原因。同样，产后垂体坏死、垂体感染、垂体炎、外伤性脑损伤均可导致垂体萎缩。继发性空蝶鞍的诊断是比较困难的，如果没有已知的潜在病理累及垂体。在这些病例中，蝶鞍大小正常，扁平垂体的功能可能受损，也可能不受损。获得性和遗传性先天性垂体功能低下就是这样，表现为垂体发育不全和后叶异位。在相当数量的患者中，较大的颅内肿瘤如生长缓慢的脑膜瘤也可引起颅内压升高和继发性空蝶鞍。继发性和原发性空蝶鞍患者的垂体MRI图像见空蝶鞍影像学表现部分（图2-6）。原发性和继发性空蝶鞍的相关危险因素见表1。
报告的空蝶鞍的流行程度取决于检测技术。尸检研究发现，高达5.5-12%的患者出现空蝶鞍，在影像学上，总发病率估计为12%。PES在IIH患者中的患病率非常高。
表1。原发性和继发性空蝶鞍的相关危险因素。
原发性空蝶鞍 | 继发性空蝶鞍 |
女性 | 药物治疗 |
多胎妊娠 | 垂体外科 |
肥胖和呼吸睡眠暂停 | 照射 |
动脉高血压 | 垂体卒中 |
良性颅内高压 | Sheehan综合征 |
创伤性脑损伤 | |
先天性垂体功能减退 |
空蝶鞍的放射影像学表现
通常在MRI或CT成像或头痛、内分泌、神经或视觉障碍的评估中偶然发现空蝶鞍。不太常见的是在对异常空蝶鞍影像上进行额外成像后才观察到。慢性颅内高压可导致鞍区重塑和扩大，鞍底变薄，很少得会有鼻漏。
典型的表现是脑脊液充盈与上覆的蛛网膜下腔连续，残留的垂体紧贴扩大的颅骨鞍底扁平，垂体体积通常小于611.21 mm3。囊性病变和先天性垂体异常的鉴别诊断可能是一个挑战。垂体柄通常较细，位于中线。不对称是继发空蝶鞍的常见迹象。在罕见的情况下，在原发性和继发性病因的情况下，视交叉可以疝出到鞍区。颅内高压的间接征象也可能出现，如后巩膜变平（flattening of the posterior sclera），沿视神经的蛛网膜下腔突出，视神经鞘复群的垂直弯曲，视神经鞘的宽度增加（prominent subarachnoid spaces along the optic nerves, vertical tortuosity of the optic nerve sheath complex, and increased width of the optic nerve sheaths）。
矢状位和冠状位T1加权（T1W）增强图像和冠状位T2加权（T2W）图像是MR研究的重要提示，因为它们显示了鞍内的脑脊液。在FLAIR序列上，鞍内液完全被抑制，在DWI序列上则没有限制。对比增强后，T1W图像显示PES中残余垂体和垂体柄的正常增强，而SES中则呈现惊恐和扭曲。
在先天性垂体功能低下患者中，垂体后叶异位、垂体柄重复或缺失可能合并其他中线缺陷（胼胝体发育不全、视上发育不良等）(In patients with congenital hypopituitarism an ectopic posterior pituitary, stalk duplication or absence may be present in combination with other midline defects (agenesis of corpus callosum, supraoptic dysplasia, etc.)。
图2、3、4、5为产后出血继发性蝶鞍空患者的各种MRI表现（Sheehan综合征图2）、淋巴细胞性垂体炎（图3）、卡麦角林治疗成功后大泌乳素瘤缩小（图4）、先天性垂体功能低下伴空蝶鞍（图5）。
图2。2例空蝶鞍和Sheehan综合征的矢状位T1W图像。
左图（平扫的矢状位T1W图像）和右图（增强后的矢状位T1W图像）为2例Sheehan综合征患者的空蝶鞍区MRI表现。两例患者均在分娩后3年和20年出现低钠血症性昏迷，原因是未被识别的全垂体功能低下和感染，并伴有产后出血。
图3.对比增强的冠状位和矢状位T1W图像显示淋巴细胞性垂体炎自发病（A、B组）、随访4年（C组）和10年（D组）后自发发展而来，导致继发性空蝶鞍。
图4.冠状位T1W图像显示患者接受多巴胺激动剂卡麦角林治疗10年，垂体瘤（巨泌乳素瘤）缩小。患者表现为高泌乳素血症，引起闭经溢乳、继发性肾上腺功能不全和中枢性甲状腺功能减退。高泌乳素血症和肾上腺功能不全在随访中完全恢复。
图5.。矢状位T1W显示一个孤立的儿童期生长激素缺乏症（先天性）的年轻人，在鞍底发现小垂体，垂体柄细，后叶异位。
图6.。垂体柄压迫鞍背的矢状位T1W图像显示原发性空蝶鞍患者引起轻度高泌乳素血症。
原发性空蝶鞍和空蝶鞍综合征
在流行病学上，这与女性性别（男女比例为1:5）、多胎妊娠、肥胖、高血压和中年有关。它可能表现为头痛，内分泌功能障碍，以及由于邻近结构受压而引起的视觉障碍。
典型的临床表现包括头痛和肥胖。育龄妇女可能会受到月经不规律、溢乳和不孕症的影响。男性可能会出现男性乳房发育症和性功能障碍。颅内压增高综合征引起的原发性空蝶鞍也可能与颅内高压症状有关。
原发性空蝶鞍的发病机制
妊娠可能引发PES发病。它与垂体增生和脑脊液高压有关，特别是在多胎妊娠中。PES还与肥胖和动脉高血压相关的脑脊液高血压有关。在175例PES患者的规模最大的研究中，58.3%的PES患者报告多胎妊娠，而49.5%和27.3%的患者记录肥胖和动脉高血压。在良性颅内高压患者中，空蝶鞍是一个常见的发现。
PES患者内分泌功能障碍
高泌乳素血症，通常是轻微的（小于50 ng/ml），大约10%的患者出现。这通常是由于脑脊液对垂体柄的压力增加和多巴胺抑制作用减弱所致。泌乳素动态可能受到性腺状态、颅内压、神经递质和垂体柄完整性的影响。很少，垂体微腺瘤引起肢端肥大症和库欣病可能与空蝶鞍有关。在Himes等最近的研究中，空蝶鞍与MRI阴性库欣病的发病率增加有关。垂体受压导致成像所需垂体体积相对减小，这是MRI无法检测肿瘤肿块的合理原因。在肢端肥大症患者中，存在的ES与术前较低的泌乳素和最低的GH对OGTT的反应有关。功能成像，如果可用的话，可以在这种情况下确定隐匿性垂体肿瘤作为治疗靶区。
PES患者垂体功能减退的患病率是多变的。在Guitelman等的一项研究中，28%的患者发现了这种情况。这些患者中40%存在全垂体功能低下，而60%的垂体功能低下患者被诊断为部分或孤立的激素缺乏。最常见的垂体缺乏症是生长激素缺乏症。
在包括四项研究的汇总荟萃分析中，垂体功能低下的发生率为52%。30%的PES患者存在多种垂体激素缺乏，21%的PES患者存在分离性垂体激素缺乏症。生长激素和促性腺激素是最常见的孤立性不足。据报道，IGF-1值与垂体体积测量之间存在显著相关性。
Ekhzaimy等对765例患者进行的回顾性单中心研究发现，79%的PES是在MRI上偶然诊断出来的。大多数患者由全科医生评估，激素评估不理想，而只有20%的患者被转介到内分泌学家进行激素评估。
来自意大利的一项多中心回顾性研究发现，29%的偶发性PES患者存在激素改变，这表明需要进行仔细的初步评估，因为随访时激素恶化并不常见（3%）（17）。垂体功能减退与男性有关，并与完全PES的影像学表现有关。
提倡对所有ES患者进行激素评估。在边缘性结果或怀疑孤立性或部分性功能不全的情况下，如果与激素替代临床相关，建议进行刺激试验。
ES患者的其他症状包括头痛、视觉和神经障碍。在颅内高压患者中，这些症状更为常见。
PES患者的神经和眼功能障碍
大约80%的患者存在头痛。20%的患者可能伴有视觉障碍，甚至颅内高压引起的乳头水肿。
视觉障碍包括视力恶化、视力模糊、复视、动眼神经障碍和视神经炎也在PES患者中有报道。对于良性颅内高压患者，应在咨询眼科医生的情况下进行眼超和计算机视野诱发电位检查。Yilmaz等的研究通过光学相干断层扫描评估了无症状的空蝶鞍患者和健康对照者的视网膜视神经纤维厚度。无症状患者的降低值为监测这些患者提供了有价值的数据。在视交叉疝进入空蝶鞍区并伴有急性视力恶化的情况下，新的视交叉经蝶窦抬高神经外科技术是可用的。
据报道，大约40%的PES患者出现神经紊乱，包括头晕、晕厥、颅神经紊乱、抽搐和抑郁。鼻漏增加了脑膜炎和涉及骨重塑技术的手术的风险。
据报道，PES与脑室周围白质高信号和血管周围空间增大有关，这是脑血管疾病的共同特征，证实了先前的临床观察和可能的共同潜在机制。
治疗
对于特发性颅内压增高的患者，建议使用渗透性利尿剂或乙酰唑胺（Diamox）。减肥可能对肥胖和超重患者有帮助，尤其是伴有睡眠呼吸暂停的患者。神经外科技术可能适用于鼻漏和一些症状性继发原因的空蝶鞍综合征颅内压升高和急性视力障碍。如果有垂体功能减退，应按照目前的建议进行治疗，并使用多巴胺激动剂治疗高催乳素血症。
结论
原发性空蝶鞍的来源可能不同，其表现从无症状的偶然放射影像学发现到内分泌和神经眼科表现不等。女性、多胎妊娠、肥胖、动脉高血压以及良性颅内高压综合征是相关的危险因素。继发性空蝶鞍是由各种病理过程引起的，导致垂体萎缩。由于垂体功能障碍的发生率显著，所有患者均应进行常规激素状态评估和定期随访。
