《Journal of Neurosurgery》杂志 2023 年8月4日在线发表美国University of California, San Francisco的Luis R Carrete , Ramin A Morshed , Jacob S Young,等撰写的《对实性伴囊性小脑血管母细胞瘤先期切除或立体定向放射外科局部控制的分析。Analysis of upfront resection or stereotactic radiosurgery for local control of solid and cystic cerebellar hemangioblastomas》（doi: 10.3171/2023.6.JNS222629.） 。
目的:
本研究的目的是确定接受手术或放射外科治疗的小脑血管母细胞瘤患者的局部肿瘤进展率和危险因素，并描述肿瘤进展后的治疗。
中枢神经系统(CNS)的血管母细胞瘤是一种罕见的良性(WHO 1级)血管源性肿瘤，它或是意外偶发的，或是von Hippel-Lindau病(VHL)的特征。中枢神经系统血管母细胞瘤出现在60%-80%的VHL病例中，通常作为疾病的第一表现。虽然许多血管母细胞瘤在临床上无症状且死亡率低，但有症状的患者可能使人虚弱。3症状可能出现在体积较大、囊性特征和肿瘤周围水肿导致肿块占位效应压迫周围结构的肿瘤。尽管这些肿瘤可以发生在大脑和脊柱的任何地方，但最常见的发病部位是小脑。此外，囊性血管母细胞瘤最常见于小脑在VHL的情况下，血管母细胞瘤的总体预后较差，因为多灶性中枢神经系统肿瘤负荷很常见。血管母细胞瘤的治疗选择包括切除术、立体定向放射外科(SRS)和通过系列MRI 进行主动监测。切除是孤立的血管母细胞瘤的治疗措施，或改善VHL合并多发性肿瘤的症状措施。
特别是在VHL病例中，由于多灶性肿瘤负荷，仅切除不足以治疗，SRS也可以有效地作为主要治疗选择，或与手术联合作为辅助或挽救性治疗选择。SRS也可用于VHL患者，以限制患者一生中的手术治疗负担。中枢神经系统血管母细胞瘤在完全切除后局部肿瘤进展是罕见的然而，原发性SRS治疗后的局部肿瘤控制率并没有明确的定义，据报道，5年的局部控制率从71%到89%不等。
与SRS治疗后进展相关的因素包括囊性特征、体积大和边缘剂量< 15 gy。9,13本研究的目的是检查接受手术或放射外科治疗小脑血管母细胞瘤的患者局部肿瘤进展的发生率和危险因素。此外，鉴于文献缺乏详细描述原发性SRS后疾病进展的患者的挽救性治疗，我们在此临床背景下进一步研究了治疗结果。
方法:
作者对1996年至2019年期间接受手术或立体定向放射外科(SRS)治疗的小脑血管母细胞瘤患者进行了回顾性分析。单因素和多因素回归分析影响肿瘤局部控制的因素。
放射外科治疗组
SRS队列包括27例123例血管母细胞瘤患者，均接受了先期放射外科治疗。对于这些肿瘤，平均靶体积为0.71 cm3，平均边缘剂量为18.0 Gy(表4)。此外，放射外科治疗的96.7%的小脑血管母细胞瘤存在于VHL患者中。囊性血管母细胞瘤仅占放射外科队列的7%。肿瘤总体平均体积为0.56 cm3，实体瘤平均体积为0.26 cm3，囊性肿瘤平均体积为3.03 cm3。81%的患者存在SRS治疗前的症状。最常见的症状包括头痛(59%)、恶心/呕吐(15%)、眩晕/不平衡(7.4%)和共济失调(7.4%)。患者平均随访时间为77.6±69.3个月(表4)。2例患者术后出现影像相关水肿，需要治疗。1例经类固醇治疗治愈。在另一种情况下，水肿导致第四脑室阻塞，需要通过内镜第三脑室造口术进行治疗。截止5年生存率为100%，最后一次随访时，该队列中4%的患者死亡。5年无病变进展率为82%(图1B)。在随访期间，共有25个肿瘤出现局部进展。28个肿瘤(27个实性肿瘤和1个囊性肿瘤)消退，70个肿瘤在最后随访时保持稳定。进展的肿瘤中，20例为实体瘤(占实体瘤的18%)，5例为囊性瘤(占囊性瘤的56%);在单因素分析中，与肿瘤复发相关的特征包括年龄(p = 0.001)、肿瘤边缘剂量(p = 0.011)、靶体积(p = 0.040)、囊性肿瘤(p = 0.004)和实体肿瘤(p = 0.016)中较大的体积(p = 0.838)(表3)。在多因素分析中，年龄较大的患者(HR 1.06, 95% CI 1.03-1.09, p <0.001)和囊性肿瘤成分(HR 9.0, 95% CI 2.03-32.0, p = 0.001)与复发相关。
结果:
共有109例患者符合研究纳入标准。这些患者总共有577个血管母细胞瘤，其中229个位于小脑。外科和SRS队列分别包括106和123个小脑血管母细胞瘤。在接受手术治疗的患者中，肿瘤次全切除和全切除的比例分别为5.7%和94.3%。接受SRS的患者平均靶区体积为0.71 cm3，平均边缘剂量为18.0 Gy。手术组和SRS组的5年无病变进展率分别为99%和82%。外科和SRS队列分别包含32%和97%的von Hippel-Lindau肿瘤，78%和7%的囊性血管母细胞瘤，以及12.8 cm3和0.56 cm3的平均肿瘤体积。在多变量分析中，与SRS组局部肿瘤进展相关的因素包括患者年龄较大(HR 1.06, 95% CI 1.03- 1.09, p<0.001)和囊性成分(HR 9.0, 95% CI 2.03-32.0, p = 0.001)。再次SRS治疗多用于复发较小的肿瘤，无复发的肝移植患者;当体积<1.0 cm3时，需再次行挽救性手术。
讨论：
在散发性和VHL病例中，中枢神经系统的血管母细胞瘤主要位于小脑。肿瘤生长可引起神经功能障碍并增加死亡风险，尤其是在VHL患者中对有症状的或正在生长的血管母细胞瘤的治疗包括切除、SRS或这些方法的结合，并进行必要的术后连续监测，以检测局部疾病进展或新肿瘤形成。与先前报道的手术后复发风险相比，原发性SRS治疗后的局部肿瘤控制率并没有明确定义。此外，目前缺乏关于局部肿瘤进展后最佳挽救策略的证据。本研究的重点是描述与切除和SRS治疗后局部肿瘤进展相关的因素，另外一个目的是表征先前SRS治疗后挽救治疗后进展的结果。
外科组
GTR 后血管母细胞瘤的局部进展并不常见。同时，有报道称STR是局部肿瘤进展的危险因素。在本系列研究中，局部进展与STR无显著相关性。此外，年龄、性别、VHL状态和囊性成分等因素与肿瘤进展无相关性。肿瘤体积与局部肿瘤进展相关；然而，该队列的单因素分析受到低复发事件数量的限制。另一个重要的注意事项是手术组的肿瘤特征相对于SRS组。先期手术治疗的肿瘤体积大于SRS治疗的肿瘤总体体积和实体体积(2.72 vs 0.26 cm3, p<0.001)和囊性血管母细胞瘤(13.9 vs 3.03 cm3, p = 0.015)。目前还没有比较手术和SRS治疗血管母细胞瘤的大型系列研究；然而，以血管母细胞瘤切除术为重点的研究中肿瘤体积往往大于以SRS为重点的研究。此外，我们研究中手术组囊性和散发性血管母细胞瘤的比例远大于SRS组。考虑到两组之间肿瘤特征的众多差异，我们得出结论，直接比较SRS和手术作为先期治疗策略是不合适的。
SRS组
对于接受SRS治疗的患者，我们报告估计的5年无进展生存率为82%，与先前研究记录的71%-89%的进展率一致。与肿瘤进展相关的因素是患者年龄较大和囊性肿瘤成分。在以往的研究中，后一种肿瘤特征也与较差的局部肿瘤控制率有关。年龄也是先前与局部肿瘤进展相关的一个因素。在一项大型回顾性多中心研究中，Kano等调查了SRS治疗的散发性和VHL相关的血管母细胞瘤，并报道了年龄较小和局部肿瘤控制率之间的显著关联，特别是在VHL相关的血管母细胞瘤中(p = 0.003)，而不是散发性(p = 0.784)。值得注意的是，他们的分析包括术前、复发后或手术后对残留肿瘤内容物作出反应的SRS治疗的肿瘤。我们的研究只包括接受前期手术或SRS治疗的肿瘤。尽管如此，在我们的研究中，96.7%的SRS组肿瘤与VHL相关。因此，我们的研究结果证实了先前描述的年龄与VHL患者局部肿瘤进展之间的关联。
模式选择
根据先前发表的回顾性SRS研究，肿瘤体积小和实质一致性是实现肿瘤局部控制的有利因素。在本研究中，我们回顾了放射肿瘤学和神经外科记录，以证明治疗方式选择的合理性。我们的研究结果表明，SRS治疗小病变的偏好，特别是在多发性小脑病变的VHL患者中。相反，据报道，手术治疗的血管母细胞瘤由于肿瘤体积大、囊性成分和/或肿块占位效应引起术前症状而采用这种方式进行干预。后一种情况下，首选切除，以立即减轻肿块占位效应，减少肿瘤体积。在囊性血管母细胞瘤切除术的一份术前记录中，考虑到囊性肿瘤成分在SRS治疗后的持续生长，切除比SRS更受青睐。没有相关的肿瘤水肿或患者合并症的报道作为选择一种方式而不是另一种方式的原因。值得注意的是，由于我们只研究了接受治疗的患者，我们没有深入了解任何一种方式治疗血管母细胞瘤的原因。
SRS治疗后的挽助性治疗
关于SRS治疗后中枢神经系统血管母细胞瘤挽救性治疗的研究很少。虽然Kano等提供了疾病进展患者的额外治疗信息，但没有关于接受额外治疗的肿瘤数目或这些肿瘤是否已接受过先期SRS治疗的详细信息。他们也没有报告这组患者在接受额外治疗后的局部肿瘤控制率。Smalley等的一项研究报道了26例中枢神经系统血管母细胞瘤在切除术后出现局部疾病进展。该研究注意到在肿瘤复发后或在切除留腔内残留肿瘤术后立即接受辅助SRS治疗的混合肿瘤的结果。在本组接受SRS抢救治疗的患者中，发现时间-剂量-分割因素和放射剂量对局部肿瘤复发有显著影响。在这项研究中，我们发现20%接受先期SRS治疗的肿瘤有局部肿瘤进展，所有这些肿瘤在最后随访时，在额外的SRS或补救性切除后均无进展。这些发现表明，SRS和切除术都是SRS治疗后局部血管母细胞瘤进展后实现肿瘤控制的可行选择;然而，对于这些肿瘤的最佳挽救治疗仍然是难以捉摸的我们的研究结果表明，SRS形式的挽救治疗适用于病变进展时体积小于1.0 cm3的肿瘤。挽救性手术治疗对于体积较大的肿瘤是成功的，可能是更可靠的方法来确保免于病变进展。两个体积分别为1.7和2.6 cm3的肿瘤在进展时接受SRS治疗，最终随访时成功控制了这些病变。另一方面，SRS治疗进展时体积为14.4 cm3肿瘤，最终需要切除。基于这些发现，我们建议对于小于1.0 cm3的肿瘤，SRS是一种合适的挽救性治疗选择;对于大于3.0 cm3的肿瘤，最好切除。
结论:
手术和SRS均可获得较高的血管母细胞瘤局部控制率。年龄和囊性特征与小脑血管母细胞瘤SRS治疗后局部进展相关。对于肿瘤局部复发，挽救性手术和再次SRS是有效的控制肿瘤局部的治疗方式，但对于较大的复发可能首选手术切除。
在血管母细胞瘤的治疗中，切除术提供了很高的局部控制率。SRS作为血管母细胞瘤的主要治疗方法，其局部进展率高于手术，年龄和囊性成分是进展的危险因素。SRS可能是一个有用的治疗策略，在多发性血管母细胞瘤的情况下，在VHL背景下考虑到累加的手术发病率与重复切除相关。在接受先期SRS治疗的肿瘤局部进展时，手术干预和额外的SRS治疗都可以控制肿瘤进展。对于体积小于1.0 cm3的肿瘤，SRS非常适合作为挽救性治疗，而对于体积大于3.0 cm3的肿瘤，切除可能更可取。无论如何，需要进一步努力确定局部肿瘤进展的适应证。
