专家视角丨高血压管理新篇：余静教授2024 ESC大会专访实录
健康
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2024-10-12 17:25
北京
2024年欧洲心脏病学会年会（2024 ESC）期间，本刊特邀兰州大学第二医院余静教授就新版《血压升高与高血压管理指南》的重要更新以及高血压的个体化治疗、长期随访与管理等方面进行了专访。余静教授解读了指南中的重要更新点，包括高血压的三种分类、“血压升高”的概念以及个体化治疗原则等。此外，余教授还深入探讨了高血压患者的长期管理与随访策略，强调了多学科协作和现代化管理方式在提升血压达标率中的重要性，以期为临床管理高血压提供科学的思路和策略，从而提升高血压防治水平。
《国际循环》：本次ESC大会重磅公布了关于血压升高与高血压管理指南，与2018年ESC高血压指南相比，新指南有哪些重要更新点？
余静教授：在高血压领域，今年ESC大会重磅内容无疑是《2024 ESC血压升高与高血压管理指南》的发布。新版指南基于近年来的循证医学研究成果，对前一版内容进行了全面且显著的更新与优化。新指南创新性地采用了非血压升高、血压升高、高血压的三级分类体系，并且在高血压的诊断标准上，继续维持了欧洲指南一贯的谨慎立场，即诊断标准仍为≥140/90 mmHg。新指南还引入了一个新概念——“血压升高”，定义为诊室收缩压在120~139 mmHg或舒张压在70~89 mmHg之间。这一分类体现了将血压管理关口前移的理念，有助于更早地识别和管理潜在的高血压风险。实际上，新指南的核心理念与心血管疾病（CVD）这一重要危险因素紧密相关。早在本世纪初，在《柳叶刀》杂志上发表的一项研究指出，当收缩压超过90 mmHg时，即与心血管事件存在密切关联。且收缩压和舒张压均与心血管事件呈直线相关关系。在治疗策略上，新指南强调，并非血压升高就必须立即采取药物治疗，而是应贯穿生活方式的调整与积极改变。除了传统危险因素的管理，如戒烟、限酒、体重控制外，新指南还特别提到了非药物治疗的另一个重要方面，即糖的摄入管理。以往血压管理主要强调限盐，而本次指南则明确提出了限糖的重要性。《国际循环》：个体化治疗是当前医学的一个重要趋势。在高血压的管理中，有哪些方面体现了这一理念？
余静教授：个体化治疗在高血压患者的分型中尤为显著，鉴于每位患者的危险因素、年龄、性别、体重等差异，血压管理自然呈现出个体化的特点，这一议题实则为医学界长久以来探讨的经典话题。在当前高血压患者管理中，个体化治疗体现在非药物治疗与药物治疗两大方面。非药物治疗方面，以肥胖型高血压患者为例，减轻体重显得尤为重要。而对于伴有代谢异常等危险因素的高血压患者，除血压控制外，多重危险因素的管理，包括血糖、血脂、体重及不良生活方式的调控，均显得至关重要，这亦是个体化治疗的一大特征。在特殊类型的高血压或者合并其他疾病高血压的治疗中，该部指南也有推荐特点：例如当高血压合并冠心病时，治疗需重视血压达标的同时，优先选择既能降压又能降低冠心病风险的药物。若高血压合并心力衰竭，选择药物时除血压控制外（通常目标为小于130/80 mmHg），还需考虑心衰的GDMT治疗。此时，RAAS抑制剂如ACEI、ARB及血管紧张素受体脑咖肽酶抑制剂（ARNI）因其在心衰治疗中的强有力证据而显示出优先选择的特点。对于合并糖尿病的高血压患者，同样优先推荐RAAS抑制剂，因其除降压外还能降低糖尿病引发的心血管疾病风险。当糖尿病合并高血压时，除RAAS抑制剂外，SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂亦显很重要，这些观点在本次会议中也有新研究证据的支持。高血压合并慢性肾脏病（CKD）的管理，亦有新的循证医学证据涌现。因此，在个体化治疗中，这些特殊类型的高血压均得到了针对性推荐。总而言之，高血压患者的血压达标与强化降压是总体目标，而针对特殊类型高血压及合并不同并发症的患者，包括青少年高血压、老年高血压、妊娠高血压等，新指南均充分体现了个体化治疗原则。《国际循环》：对于高血压患者，长期随访和管理至关重要。您认为应该如何优化这一过程，以提高患者的治疗依从性和生活质量。
余静教授：尽管发达国家和地区高血压的控制率相对较高，但是在全球范围内，高血压的整体达标率尚不足10%，与我国16.8%的达标率相比，一些地区甚至更低。高血压作为一种慢性疾病，在管理实践中，并非医生在诊室内简单开具处方那么简单，不可能通过一两次就诊就能解决。高血压的有效控制需要长期的血压稳定达标，这是降低心脑血管事件风险的关键。因此，对于这部分患者而言，长期管理与随访显得尤为重要。这不仅仅涉及医院内的管理，还需医生、护理人员、社区工作人员、药师以及患者自身的多学科协作与共同管理。通过患者与医生的紧密合作，才能提高达标率，进而达到降低心脑血管事件的目的。在此过程中，多学科协作的思想以及现代化管理方式的运用显得尤为重要。例如，借助互联网技术的进步，利用远程血压管理平台，患者在家测得的血压数据可以实时传输至社区工作站或血压管理平台，使医生能够远程指导。同时，可穿戴设备在血压管理中的应用也极大地提高了血压的达标率。在药物治疗与生活方式管理的基础上，一些前沿设备也进入我们的视野。2024年ESC新指南推荐了器械治疗，对于难治性高血压和药物控制不佳的高血压患者，经导管去肾交感神经术（RDN）作为Ⅱb类推荐。实际上，除了药物治疗与生活方式调整外，介入手术也为血压管理提供了新的手段，有助于提高血压达标率。另外，提高患者的治疗依从性也很关键。医生需要对患者进行健康教育，使其了解高血压作为慢性疾病的特性，并增强其主动自我管理的意识。同时，向患者传授健康生活方式的知识，并使其了解药物治疗的作用。对患者进行充分的治疗前教育，对于提高治疗依从性具有重要意义。总之，坚持高血压患者的长期管理，提高患者的治疗依从性，加强临床医生对指南建议及新策略的理解与贯彻，共同努力提高血压达标率，从而降低心脑血管事件。
《国际循环》：随着科学技术的持续进步与医工结合的日益深化，高血压管理上有哪些显著进步与创新体现？
余静教授：首先，高血压管理领域实现了跨学科的紧密协作。以血压测量为例，传统上我们依赖水银柱血压计，由医生或护士面对面为患者测量血压，从而获得诊室血压值。然而，许多患者血压升高并非限于诊室环境，他们可能在家中自测时血压升高而在诊室测量时正常，这种情况被称为隐匿性高血压；或者相反，家中自测血压正常而诊室血压升高，则称为白大衣高血压。为了更准确地判断血压情况，血压测量方法取得了显著进步。家庭血压测量和动态血压测量的概念应运而生，特别是远程监测血压技术的进步，不仅有助于检出白大衣高血压或特定类型高血压，还在判断降压疗效方面提供了更全面、更完善的理念。在血压治疗方面，过去我们主要依赖生活方式的改善和以降压药物为基础的治疗。然而，随着医学科学技术的不断发展，在上个世纪初，人们发现肾交感神经阻断术能够降低血压。随着更多证据的积累，医工融合与科技进步推动了众多创新装置的研发，如射频、超声和冷冻等技术，用于阻断肾动脉交感神经。值得一提的是，2023年底，美国的RDN装置获得了美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，其中包括超声和射频技术。而在今年四月底，我国也批准了美国的一种高血压治疗装置。此外，我国自主研发的导管设备也在七月份获得了批准。这些成就充分展示了科学技术进步与医工融合对高血压管理领域的巨大贡献。
教授/一级主任医师，博士研究生导师。
兰州第二医院首席专家，高血压中心主任，心力衰竭中心主任。
中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，中国医促会高血压专业委员会副主委，中国医师协会高血压专业委员会常委，中华老年医学会高血压分会常委，中国高血压联盟常务理事，中国心联盟高血压介入治疗工作委员会委员，中华医学会心血管专委会高血压学组委员。甘肃省医师协会高血压专业委员会主任委员，甘肃省高血压质控中心主任，甘肃省医学会心血管分会副主任委员，甘肃省医学会内科学分会副主任委员，WHO《2021高血压药物治疗指南》专家委员会委员，《Circulation，Heart failure（中文版）副主编，《中华心力衰竭及心肌病杂志》副总编，《中华高血压杂志》编委，《J of Clinical Hypertension》编委。
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