病例分享
手术过程及剖视标本
子宫增大如孕4+月，肌层未见异常，子宫内膜光滑，宫颈管长约3cm，外口处见一直径约2.2*2*1.8cm的淡黄色菜花样赘生物，主要位于宫颈前唇，向外生长，余宫颈呈糜烂样改变；切除阴道壁3+cm，质软，未见明显病灶；切除宫旁组织3cm，质地软，双侧输卵管剖面未见异常；盆腔淋巴结未见明显肿大。
妊娠合并宫颈癌
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讨论
1.妊娠合并宫颈癌的治疗方案
新辅助化疗（NACT）是妊娠合并局部晚期和晚期子宫颈癌患者继续妊娠的重要手段。化疗对胎儿的影响主要取决于用药孕周、用药时间以及药物种类和剂量。孕早期化疗药物致畸风险高，因此不推荐妊娠早期患者使用化疗。文献报道妊娠15周前接受化疗可导致胎儿生长发育迟缓、小头畸形、生殖器异常等。妊娠15周后胎儿各主要器官形成趋于稳定，化疗导致的胎儿结构性畸形很少见。因此新辅助化疗建议用于妊娠周数＞15周的患者。铂类是子宫颈癌化疗最常用的药物，已证实顺铂可以安全地用于治疗妊娠合并中、晚期子宫颈癌患者。紫杉醇和多西他赛在妊娠中、晚期应用也相对比较安全。目前妊娠合并子宫颈癌新辅助化疗推荐方案仍为TP方案（顺铂70~75mg/m2+紫杉醇135~175mg/m2，每3周1次，或卡铂AUC 5+紫杉醇135~175mg/m2，每 3周1次，化疗体表面积需根据妊娠期孕妇体重计算）。为了母体和胎儿的骨髓恢复，末次化疗至分娩之间推荐≥3周间隔，因为早产儿缺乏分解化疗药的酶。原则上3周疗化疗方案给药时间不应超过妊娠34周。当采用周疗方案时，给药时间不应超过妊娠37周。
妊娠合并子宫颈癌的终止妊娠时机，目前各大指南推荐不一致。FIGO指南推荐期待治疗不应超过34周，国际妇科肿瘤学会（IGCS）和欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）专家共识推荐可延迟至足月（≥37周）再终止妊娠，2023年我国专家共识推荐孕34周前终止妊娠，如采用新辅助化疗，则须考虑末次化疗与分娩间隔需≥3周，可适当推迟终止妊娠时间。妊娠合并子宫颈浸润癌终止妊娠方式首选剖宫产，可选择在剖宫产的同时行广泛性全子宫+盆腔淋巴结±腹主动脉旁淋巴结切除术。剖宫产腹部切口应选择纵切口，视野暴露更充分，也便于后续宫颈癌根治术的进行。剖宫产子宫切口可选择便于操作的子宫下段横切口，术中如子宫出血可选择子宫切口缝合以减少出血及维持视野干净清晰。
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