【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 809 产时发热的危险因素分析

1.1  研究设计  采用前瞻性队列研究方法，从孕妇一般情况、既往病史、孕期合并症与并发症、分娩过程等方面，全方位采集潜在影响因素，探究其与产时发热的关系。

1.2  纳入标准  2021年1月至12月在北京大学第三医院分娩的孕妇。分娩孕周≥34周，单胎、头位、自然临产或引产临产的孕妇。包括临产后因其他因素（如胎儿窘迫、产程停滞等）进行剖宫产的孕妇。

1.3  排除标准  死胎或胎儿存在明显的结构或染色体异常，临产前存在发热或感染性疾病，分娩后首次体温升高，存在明确感染性疾病（如流感、阑尾炎、肺炎等），孕妇拒绝阴道分娩，双胎及多胎妊娠，胎位异常（如臀位等），瘢痕子宫（如剖宫产史、子宫肌瘤剔除史等），生殖道畸形（如双角子宫、纵隔子宫等），严重妊娠期合并症和并发症（如心功能不全、呼吸衰竭、HELLP综合征等）等存在阴道分娩禁忌的孕妇。

1.4  资料收集  入产房前使用水银体温计测量腋下体温，此后每4 h测量1次，若体温≥37.5°C，0.5 h后复测，若体温持续升高，则每小时复测直至体温正常。记录孕妇孕产期情况：（1）一般情况，如身高、体重、年龄、产次、民族、职业等。（2）孕期情况，如高血压、高血糖、B族链球菌（group B Streptococcus，GBS）阳性等孕期合并症与并发症情况。（3）既往病史，如自身免疫性疾病、不良孕产史等。（4）产程情况，如临产方式（自然临产或引产临产）、有无胎膜早破（自然破膜或人工破膜）、分娩镇痛情况、分娩镇痛时间、破膜时间、临产时间、分娩时间、产时体温、产时发热时间。本研究得到了北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准［审批号：（2021）医伦审第（550-01）号］，并向孕妇及家属提供书面知情同意书，获得知情同意并签字。

1.5  分组情况  根据产程中体温情况，分为产时发热组（临产后至胎儿胎盘娩出前，体温≥38℃）和非发热组（临产后体温均＜38℃），比较孕妇一般情况、孕期合并症与并发症、产程处理等因素对产时发热的影响。因中转剖宫产影响对产程和发热时间的观察，所以再筛选经阴道分娩的孕妇，重新计算上述比例。

1.6  统计学处理  使用SPSS 23.0进行统计分析，符合正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间差异比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，组间差异比较采用秩和检验；计数资料采用频数及率表示，组间差异比较采用χ²检验。以单因素分析中 P＜0.5 的指标为自变量，使用二元logistic回归分析，结果以比值比（odds ratio，OR）及其95% 可信区间（confidence interval，CI）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究中分娩人群的产时发热率为5.2%，与既往研究基本一致［1-2］。产时发热的原因多种多样，不同原因导致不同预后，如果是宫内感染所致的发热可能导致胎儿窘迫、新生儿出现发热、吸入性肺炎、窒息、败血症、颅内出血、脑瘫等，还会造成产妇宫缩乏力、产程停滞、剖宫产率增高、产后出血、产褥病率、继发不孕等［4］。所以分析产时发热的危险因素，纠正致病因素，降低宫内感染，不仅能在短期内改善母儿预后，更有利于减少新生儿远期神经系统损伤、降低瘢痕子宫相关并发症。产时发热的产妇约50%因产时发热的影响而失去自然分娩的机会［5］。

产时发热是诊断宫内感染的首要条件，而40%发热与微生物感染无关，绒毛膜羊膜炎是一种母体炎症反应［6］，与感染、应激等多因素相关。还有研究指出即使没有临床或组织学绒毛膜羊膜炎表现，孕妇体温过高也会导致胎儿细胞因子升高，提示即使没有感染，产时发热也是新生儿预后不良的危险风险，包括新生儿脑病、脑瘫和新生儿死亡-等［7-8］。但也有人认为产时发热与新生儿败血症等不良预后无关［9］。临床预后的不确定性增加了临床的处理难度，加强对产时发热病因的分析，提高对产时发热、绒毛膜羊膜炎、宫内感染规范治疗的认识，有助于减少产时发热的发生，降低不良妊娠结局［10］。

我们的研究显示孕妇的基础情况如年龄、孕前BMI、孕期体重增长、分娩孕周，合并症情况如妊娠期高血糖、甲状腺功能异常、自身免疫性疾病，胎儿情况如性别、出生体重等因素与产时发热无明显相关。与Burgess等［11］和Wilkie等［12］研究结果一致，但Fan等［13］研究显示产时发热组与未发热组相比，孕妇年龄较大［（29.3±3.8）岁vs. （28.4±2.9）岁，P＜0.001）］、孕周较小［（39.4±1.6）周vs. （39.7±1.3）周，P＜0.001］、新生儿出生体重较小［（3299.3±442.0）g vs. （3384.2±376.8）g，P＜0.001］，但该研究中采用产时体温≥37.5℃进行分组，非发热组孕妇1797例，发热组孕妇2850例，该研究发热组占比高于其他研究，未来可进一步进行体温的分层比较观察上述因素的影响。

我们的研究显示发热组中初产妇、GBS阳性、引产临产和人工破膜引产的比例高，胎膜破裂至分娩的时间、总产程和产前住院时间较长。Burgess等［11］研究也显示，发热组中首次妊娠（77.8%  vs. 45.8%，P＜0.001）、第一产程≥720 min（OR=3.59，95%CI 1.97～6.55，P＜0.001）、第二产程≥120 min（OR=4.76，95%CI 2.29～9.89，P＜0.001）、胎膜破裂≥240 min（79.6%  vs. 46.4%，P＜0.001）、产程中阴道检查次数增加（6 vs. 4，P＜0.001）、缩宫素引产（63.0% vs. 44.8%，P=0.014）的比例均增加。

初产妇产时发热比例增高，可能与其产程较经产妇延长有关。GBS阳性与孕产妇围产期感染、新生儿败血症等母儿预后不良有关［14］，但另一项多中心［15］的回顾性研究，共纳入170 804例孕妇，33 877例（19.8%）GBS阳性，在调整孕妇年龄、种族、体重指数、孕前糖尿病、从入院到分娩的阴道检查次数以及从入院到分娩的时间等因素后，结果显示对于GBS阳性的孕妇，规范进行抗生素的预防性治疗后，其绒毛膜羊膜炎的发病率较GBS阴性的孕妇降低（aOR=0.89，95% CI 0.83～0.96），提示了GBS规范治疗的重要性。本研究中，GBS阳性孕妇按照《预防围产期B族链球菌病（中国）专家共识》［16］进行了规范的抗生素预防性治疗，但其产时发热的比例仍有升高，提示未来应进一步完善GBS药敏监测，在减少药物滥用的基础上，降低产时发热及其相关并发症。

本研究中分娩镇痛采用腰硬联合麻醉、硬膜外置管持续泵入的持久镇痛模式，结果显示发热组中使用分娩镇痛的比例增高。既往资料显示使用分娩镇痛与产时发热有关，产时发热率为15%~42%［17］，硬膜外镇痛是产时发热的独立危险因素（OR =3.4～5.83）［18-19］。分娩镇痛的产时发热率与镇痛方式有关，采用硬膜外麻醉（epidural analgesia，EA）的产时发热率高于非硬膜外麻醉者［10］。与EA组相比，腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural analgesia，CSEA）组的产时发热率低、麻醉时间缩短、麻醉用药量减少［20］。因EA时麻醉平面以下肌体散热增加、出汗阈值升高、机体产热增加导致了产时体温升高，分娩镇痛后3～7 h是孕妇体温上升的高峰期，随着硬膜外镇痛的终止，体温可迅速恢复正常。有研究提示分娩镇痛时预防性使用对乙酰氨基酚对治疗和预防产时发热的效果良好，且口服用药效果与静脉注射效果接近［21］。但最近一项系统评价显示预防性使用对乙酰氨基酚、地塞米松等方式可降低产时发热率，但研究的异质性高，所以认为没有明确的证据支持任何干预措施可以降低产时发热，并建议进一步研究了解产时发热的机制，以便进行RCT研究以减少产时发热的发生率和新生儿的疾病负担［22］。

我们的研究还进一步分析了产时发热的程度与持续时间的影响因素，研究显示随分娩前住院时间的延长，产时发热的程度及持续时间均增高。Kim等［2］研究也显示，产时发热程度与孕产妇年龄、胎膜破裂时间长，硬膜外镇痛显著相关（P＜0.001）。既往研究提示分娩前发热的持续时间以剂量依赖的方式与新生儿并发症相关［23］，发热程度与急性绒毛膜羊膜炎及其分级有关［24］；但也有研究认为产时发热持续的时间与母儿预后不良无关［25］。未来需要设计良好的前瞻性研究来分析产时发热的程度与持续时间的影响因素及不良预后之间的关系，以更好地指导临床处理。

因中转剖宫产影响对产程和发热时间的观察，而剔除中转剖宫产病例又导致对剖宫产伴发发热病例的评估，所以本研究又仅纳入阴道分娩的孕妇，重新计算上述比例。除外中转剖宫产病例后，以上因素的影响趋势依然存在。

综上，人工破膜、引产等人工干预的增多与产时发热率增高有关，分娩前住院时间延长也与产时发热率增高有关，所以需要慎重考虑引产指征和评估引产获益，并重视缩短引产时间、提高引产成功率、避免人工破膜等人工干预措施，可能是进一步降低产时发热率、改善母儿预后的重要措施。产时规范治疗GBS并完善GBS药敏监测，可能在减少药物滥用的基础上进一步降低产时发热的发生。