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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2024年11月 第40卷 第11期
作者姓名：麦凤鸣1a，王 琨1b，蔡丽军2，李 佳1a，苏春宏1a，陈敦金1a
通信作者：陈敦金
作者单位：1.广东省产科重大疾病重点实验室 广东省妇产疾病临床医学研究中心 粤港澳母胎医学高校联合实验室 广州医科大学附属第三医院，a.妇产科，b.超声医学科；2.深圳远东妇产医院妇产科
摘要：目的 评估葡萄胎与胎儿共存（HMCF）的多胎妊娠的产科结局。方法 收集2003年1月至2022年12月广州医科大学附属第三医院收治的23例HMCF孕妇资料，其中经组织学证实的13例多胎妊娠，对其产前诊断、产科结局和妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）预后进行病例系列分析。结果 13例多胎妊娠中（1例三胎、12例双胎），有10例（76.9%）为完全性葡萄胎与胎儿共存（CHMCF），3例（23.1%）为部分性葡萄胎与胎儿共存（PHMCF）。临床表现上，9例孕妇孕期有阴道流血、1例腹痛、3例早发子痫前期和2例无症状。妊娠24周前终止妊娠8例，包括经阴道排胎6例，剖宫取胎1例和子宫切除1例；选择继续妊娠者5例，全部经剖宫产分娩，1例获得两活婴，4例单活婴，活产率100%。有6例妇女围术期输注血制品，5例术后妊娠物残留再次清宫。终止妊娠后，6例产妇术后人绒毛膜促性腺激素（hCG）自然转阴，7例产妇经历了化疗。HMCF中GTN的总发生率为53.8%（7/13），包括3例肺转移全部来自CHMCF孕妇。妊娠24周前终止妊娠的孕妇和选择继续妊娠的孕妇GTN发生率分别为50.0%（4/8）和60.0%（3/5），2例足月分娩的产妇有1例发展为GTN。除外1例子宫切除的妇女，随访了其他后续生育情况，无一例复发滋养细胞疾病。有6例女性正常足月分娩，2例不孕症，2例失访，2例无再生育计划。结论 HMCF中CHMCF的发生率明显高于PHMCF，反复阴道流血和宫腔异常混合回声团是最常见的临床表现，结合血清β-hCG有助于鉴别诊断。与24孕周前终止妊娠相比，继续妊娠没有增加持续性GTN的风险，但CHMCF和较高的GTN发生率相关。产科医生应对HMCF多胎妊娠进行个性化管理，权衡终止妊娠的指征。
关键词：多胎妊娠；葡萄胎与胎儿共存；病例系列分析；产科结局；预后
葡萄胎与胎儿共存（hydatidiform mole and coexisting fetus，HMCF）的发生率为1/100 000~1/22 000，其中明确为多胎妊娠的病例非常罕见［1］。包括两种明显不同的类型：完全性葡萄胎和胎儿共存（complete hydatidiform mole and coexisting fetus，CHMCF）和部分性葡萄胎和胎儿共存（partialhydatidiform mole and coexisting fetus，PHMCF）。妊娠滋养细胞疾病的病因尚未完全明确，但辅助生殖技术是一个重要因素，使用卵胞质内单精子注射和体外受精的新鲜周期可使葡萄胎妊娠的发生率增加到1/4 000左右［2］。HMCF通常与自然流产、死胎、甲状腺功能亢进和子痫前期密切相关。由于担心不良妊娠结局和妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）的风险，大多数医生和孕妇在诊断HMCF后主张终止妊娠［3］。然而，多胎妊娠中的PHMCF鲜有报道［4］。本文对葡萄胎与胎儿共存的多胎妊娠进行病例系列分析，探讨其临床特征、妊娠结局和预后，以便加强临床医生的认识，指导临床决策。
HMCF是临床上的一个罕见情况，其特点是宫内一个区域为正常胎儿及其附属物、另一个区域是葡萄胎病变的胎盘。活胎和葡萄胎组合有3种可能性［6］：与正常二倍体胎儿共存的完全性葡萄胎（单亲二倍体，来自父系），与正常二倍体胎儿共存的部分性葡萄胎（三倍体），以及与异常三倍体胎儿共存的部分性葡萄胎（均有69条染色体）。前两种情况下，共存的胎儿有机会存活，而第三种异常胎儿通常在妊娠早期死亡［7］。单亲二倍体是由1个空卵和2套父源性染色体组成，诱导排卵增加了空卵的发生率，因此促排卵是导致完全性葡萄胎发生的重要危险因素，这与本研究的观察相符［2］。超声检查通常是诊断HMCF的可靠手段，但孕早期大多表现为宫腔内孕囊旁混合性回声团，临床医生易将异常的胎盘回声误认为宫腔积血或绒毛膜下血肿［8］。这种情况下，结合血β-hCG明显高于同孕龄参考值，可能有助于提高葡萄胎的诊断率［9］。本研究23例HMCF中有1例胎盘间质发育不良，这是另一种容易和HMCF相混淆的病变，这是一种罕见的胎盘血管异常，二者有相似的超声特征，只能通过病理检查鉴别［10］。在本研究中，84.6%（11/13）的孕妇在孕14周之前诊断，比其他研究的早期诊断率更高。因为HMCF的多胎妊娠非常罕见，临床上对于葡萄胎与胎儿共存大多首先考虑为部分性葡萄胎，这在本研究的数据中有所体现。部分性葡萄胎包含的胎儿有90%的可能性为三倍体，且常表现为多发性结构异常，这种固有的认知导致有些临床医生和孕妇对葡萄胎共存胎儿持消极态度，把终止妊娠作为首选考虑。选择继续妊娠的5例孕妇在超声检查中都没有发现胎儿结构异常，但只有2例孕妇行羊水穿刺，确定胎儿核型正常后继续妊娠。
大约每50 000例妊娠中就有1例HMCF的双胎妊娠，且大多数病例为 CHMCF［11］。这和我们的发现一致，本研究13例HMCF中CHMCF的占比高达76.9%。在产前区分CHMCF和PHMCF有一定难度，二者在影像学上可能存在细微的差别，比如完全性葡萄胎妊娠通常伴有明显的囊性变和肿块形成，而部分性葡萄胎妊娠通常表现为胎盘的微小囊性变［12］。在胎盘病理中，p57（父系印记和母系表达的基因）的免疫组织化学常用于区分CHMCF和PHMCF，因为CHMCF的葡萄胎胎盘因缺乏母系DNA不表达p57［13］。HMCF的流产、死胎、早产、子痫前期等妊娠并发症风险均较高，基于病情进展或个人原因，大多数孕妇没有选择继续妊娠。既往观点认为与CHMCF相比，PHMCF合并胎儿染色体异常的可能性大、畸形率高，不良结局风险大。但本研究显示，5例继续妊娠的孕妇活产率为100%，PHMCF的活产率为66.7%（2/3），显著高于CHMCF的30.0% （3/10）。本研究在既往基础上进一步证实，当产前诊断评估PHMCF孕妇存在正常核型且没有结构异常的胎儿时，有较大机会得到正常活产的新生儿［4］。
在本研究中，GTN的总发生率为53.8%（7/13），10例CHMCF中有7例（70.0%）发生了GTN，3例PHMCF中无一例发生GTN，印证了完全性葡萄胎的GTN风险明显高于部分性葡萄胎这一观点［1，14］。正如既往研究所示，大约15%~20%的完全性葡萄胎会发展为妊娠滋养细胞肿瘤，而部分性葡萄胎很少与持续性或转移性滋养细胞疾病相关［15］。一项包含270个病例的研究发现，CHMCF发生持续性滋养细胞疾病的风险与单胎葡萄胎妊娠后相似［16］。但本研究结果显示，与单胎完全性葡萄胎相比，这种多胎妊娠的HMCF恶变风险似乎更高。Zilberman等［17］一项大型荟萃分析显示，1/3的双胎妊娠合并完全性葡萄胎会发展为侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌。本研究CHMCF孕妇中的GTN发生率高达70.0%，可能和地域、人种及样本量较小有关。已有研究表明，在胎儿没有结构畸形且核型正常、母体并发症可控的情况下，可选择继续妊娠，不会增加持续性GTN的风险［18］。本研究的结果也发现，与妊娠24周前终止妊娠的孕妇相比，选择继续妊娠的孕妇的GTN发生率没有明显的升高（50.0% vs. 60.0%）。葡萄胎叠加多胎妊娠使孕妇的并发症风险增加，终止妊娠的时机通常与并发症的严重性有关。Lin等［19］的研究表明，选择性终止妊娠不影响进展为GTN的风险，但持续高水平β-hCG相关的并发症所致的终止妊娠与CHMCF中较高GTN发生率相关。本研究中也有类似发现，比如5例活产中有3例早产均是因为发生了重度子痫前期，其中就有2例（66.7%）发展为GTN伴肺转移。对于所有HMCF孕妇，管理原则应该是孕期严密监测下尽量延长孕周，终止妊娠后长期随访［20］。这13例HMCF的多胎妊娠在后续妊娠中都没有GTN复发的情况，6例再次妊娠的妇女均得到足月活产儿，预后基本良好。
