【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 802 从临床救治再谈产科重症监护病房建设

ICU是集中优良的仪器设备和精干的医护人员，应用先进的监护设备和急救设施，对危重患者进行连续而细致的观察，并采取及时、积极的治疗措施和高质量护理，以抢救患者生命的集中医疗单位。ICU分为综合性ICU（general intensive care unit，GICU）和专科ICU。综合性ICU一般指全院级综合ICU，包括外科ICU（surgery intensive care unit，SICU）、内科ICU（medical intensive care unit，MICU）、急诊ICU（emergency intensive care unit，EICU）。而专科ICU主要包括烧伤ICU（burn intensive care unit，BICU）、呼吸重症ICU（respiratory intensive care unit，RICU）、新生儿ICU（neonatal intensive care unit，NICU）、儿科ICU（pediatric intensive care unit，PICU）、移植ICU（transplantation intensive care unit，TICU）和产科ICU（obstetrics intensive care unit，OICU）等。

OICU专门收治妊娠合并各类严重内外科疾病、器官功能衰竭或者病情具有潜在高危因素危及生命的孕产妇，能够为术后患者提供较为完善的生命体征及血流动力学监测，更能对因各种原因导致的危重急症孕产妇及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术［3］。

高配置病房（high dependency unit，HDU）是一种介于普通病房和ICU之间的医疗单元，适用于需要中度监护和治疗的患者，也称加强监护病房。主要是针对经ICU治疗后病情相对缓解，可以脱离密切监护，但状态仍不十分稳定，仍需依赖监测和治疗的患者。HDU的设置便于一般危重患者安全过渡到普通病房，同时也为部分较危重的患者及时转入ICU提供了便利［5］。

英国卫生部将孕产妇治疗分为4个等级：0级，在普通病房为低风险妇女提供治疗；1级，需要对患者进行非侵入性的观察和监测；2级，需要进行单个器官的支持治疗，包括呼吸、心血管、神经或肝脏系统的支持；3级，需要机械通气来支持呼吸或2个及以上器官需要支持治疗。并建议根据所需治疗的等级决定患者所需入住的医疗单元。具体如下：0级，入住普通病房；1级和2级，入住HDU；3级，应入住ICU［6］。

但事实上，重症监护的场所没有“一刀切”的模式。相同临床状况的孕产妇，在不同的医院，可能在不同配置的医疗单元接受治疗。美国马里兰州的一项大型研究显示，只有41%的孕产妇在GICU接受了监护治疗。危重孕产妇较多的大型医疗机构，可以在OICU为孕产妇提供包括常规侵入性监测在内的强化医疗服务［7］。

由于孕产妇年龄增加，妊娠期危重症发病率增加，其治疗和护理越来越复杂。据估计，英国产科危重症发病率约为2%，而其中许多患者并没有得到重症监护治疗，孕产妇ICU入住率显著低于产科危重症发病率，估计仅为2.75/1000［8］。

孕产妇入住ICU的原因可分为：（1）与妊娠直接相关的原因，如产科出血、妊娠期高血压疾病、产褥期脓毒症、血栓栓塞性疾病、妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）等。（2）与妊娠间接相关的原因，也就是因为妊娠导致原有疾病加重的情况。（3）似乎与妊娠无关的原因，如创伤、非产褥期脓毒症等。总的来说，入住ICU的2个最主要原因是妊娠期高血压（占比32.5%）和产科出血（占比21.5%），心脏病正在成为另一个主要原因（占比近1/5），感染和脓毒症是第四大常见原因（占比约5%）［9］。

ICU的产科患者预后一般较好，住院时间相对较短，只有极少数患者住院时间超过7 d。大多数患者健康状况在出院后6个月内有明显改善，但仍有18.4%的患者整体健康状况低于对照组［9］。

孕产妇死亡的原因和入住ICU的原因相似，但死亡率和发病率并不一定一致。在一些发达国家，子痫前期（preeclampsia，PE）是孕产妇死亡的常见原因，但在其他国家并不那么常见。产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）接受大量输血的妇女病死率＜1%。10万例妊娠中有1.8～3例死于脓毒症，肺部感染是死亡女性中最常见的感染源［10］。

据估计，高达60%的孕产妇死亡是可以预防的［11］。创建有效早期预警评分系统（early warning score，EWS）、及早筛选有临床失代偿危险的产科病人、给予及时干预，是降低孕产妇发病率和死亡率的基本战略［12］。虽然多种EWS均能有效早期识别产科危重患者，但目前尚无最佳方案。

孕产妇早期预警系统（maternalearly warning system，MEWS）和改进的早期产科预警系统（modified early obstetric warning system，MEOWS），分别由美国和英国的机构开发，是基于妊娠期生理参数的筛查工作，在预测孕产妇发病率方面敏感度为86%，特异度为85%［13］。序贯器官衰竭评估评分（sequential organ failure assessment score，SOFA）是一种广泛使用的筛查工具，其主要目的不在于预测患者预后，而是客观描述危重患者的一系列并发症。从仅使用基于生命体征的筛查工具（MEWS）到使用带有终末器官和合并症评估的筛查工具（SOFA）的转变，标志着识别产科危重疾病方法模式的转变［14］。产科共病指数（the obstetric comorbidity index，OB-CMI）是一种经过验证的工具，用于识别有危重症发病风险的孕产妇。可以提供有针对性的“高风险”筛查，同时减少使用生理参数筛查工具产生的警报疲劳风险［15］。美国最近一项研究表明，与传统的风险识别方法相比，OB-CMI在预测和识别孕产妇危重症发病率和死亡率方面更优［16］。

严重脓毒症早期识别和实施循证治疗已被证明可以改善预后并降低败血症相关死亡率。产科脓毒症评分（sepsis in obstetrics score，SOS）是一个经过验证的妊娠特异性评分，用于识别脓毒症入住ICU的风险，阈值评分为6分，阴性预测值为98.6%。评分低于6分则排除了入住ICU的需要［17］。

俯卧位通气，甚至在妊娠34周的孕妇中也有报道，可以完全缓解主动脉和下腔静脉的压迫，同时膈肌下移。但该体位也带来了额外的挑战，胎儿监测可能变得非常困难［18］。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）显著增加出血等不良事件的风险，但据报道，孕妇的总体存活率约为75%，活产率约为70%［19］。在妊娠晚期，胎儿的娩出通常只会适度改善母体氧合，而呼吸衰竭的情况下进行剖宫产却可能导致风险增加。需通过多学科团队诊疗（multidisciplinary team treatment，MDT）评估可能风险、收益和时机［20］。

血管加压药物可造成子宫血流动力学改变，增加胎盘早剥的风险。去甲肾上腺素被推荐为一线血管加压药物；精氨酸加压素具有缩宫作用，在妊娠期不作为一线用药；麻黄碱可增加子宫血流量，但与胎儿酸中毒有关，并不推荐；肾上腺素具有抗早产作用，但可引起胎儿心律失常，但其在妊娠期已被广泛使用；多巴酚丁胺有时与去甲肾上腺素联合使用，非依赖型调控α和β肾上腺素受体，对胎儿心率有一定帮助作用；氢化可的松在非妊娠患者脓毒症相关的难治性休克治疗中发挥重要作用，在妊娠期也同样有效。心室辅助装置被应用于心源性休克孕产妇的治疗，最常见的是围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）［21］。尚无单一理想的方法来评估妊娠期心输出量，经胸/经食管多普勒超声越来越多地被使用，由于下腔静脉压迫，在妊娠晚期不推荐应用被动抬腿试验评估液体反应［22］。

对乙酰氨基酚不会大量通过胎盘，是安全的。妊娠30周后应避免使用非甾体类抗炎药，有导致动脉导管早闭的风险。母乳喂养期间应避免使用磷酸可待因，母体代谢风险和婴儿风险不可预测。静脉注射阿片类药物是可以的，但与新生儿呼吸抑制有关，且与咪达唑仑一样，长期使用存在新生儿戒断的风险［10］。

放射性检查应进行风险效益评估并知情同意。骨盆CT扫描时胎儿暴露剂量为10~50 mGy，与流产或畸形无关，但可能会增加恶性肿瘤的风险。胸部和头部的CT扫描胎儿暴露较低，而胸部X线片的暴露剂量更低，＜0.01 mGy。孕期及产后母乳喂养期间应避免使用钆造影剂。磁共振成像（MRI）检查在妊娠期间是安全的［25］ 。

妊娠期胃排空功能可能受损，尚不清楚促胃肠道动力药物如甲氧氯普胺和红霉素对妊娠期是否有害，如果胃内残留量高则可以给予应用。应常规预防应激性溃疡和呼吸机相关性肺炎，质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）和组胺-2受体拮抗剂（histamine-2 receptor antagonists，H2RAs）在妊娠期间都是可以使用的［26］。

妊娠24周之前不需要进行胎儿监护。妊娠24周之后，胎儿已有可能存活，需要进行胎儿监护，并权衡分娩的时机。胎儿窘迫时，应进行胎儿复苏：（1）停用缩宫素。（2）左侧卧位。（3）使用宫缩抑制剂。（4）增加心输出量，纠正低血压。（5）增加胎盘氧浓度。如胎儿窘迫不能解决时，需要紧急安排分娩，但不应危及母亲的生命［27］。

随着孕产妇病情越来越复杂，重症监护的管理应该是无缝的，危重孕产妇的救治需要一支专业的、能够进行危重症处置并尽可能保障妊娠和分娩相对正常进行的MDT专家团队，包括产科专家和助产士、重症医学专家、临床药学专家以及相关的专科医生（如心脏病学专家、肾脏医学专家等）。通常第一个参与的专家是产科医生，精通正常妊娠的管理和常见产科并发症的处置，但在重症监护治疗方面尚有不足。而重症医学专家在面对孕产妇时也存在焦虑，担心的是与非妊娠期患者不同的特异性状态，以及对药物治疗和放射性影像学检查的担忧。这些问题可以通过MDT管理的方法解决。英国通过对孕产妇死亡调查发现，MDT模式是为危重孕产妇提供高质量医疗服务的先决条件［28］。

需要考虑到的一点是某些因素的潜在动态特性，而动态变化的因素可能影响到危重孕产妇的早期识别、诊断、治疗和管理［29］。不同的时间点、不同的人员组合、人员疲劳程度、工作量和潜在的床位及患者数量压力都可能成为影响MDT诊疗质量的因素。

另一方面，产妇重症监护是一门新兴的、跨越专业界限的学科。相关产科、重症医学、麻醉学和临床药学专家都应该具备识别和治疗危重孕产妇的技能。各学科专家如果只接受各自专业的培训，而没有接受孕产妇重症监护的亚专科培训，就无法单独提供最佳诊疗和监护［30］。

近年，孕产妇重症发病率呈明显上升趋势，孕产妇死亡率下降速度明显趋缓，突显了加强产科危重疾病监护、治疗和管理的重要性。然而重症监护资源并未得到充分利用，许多重症孕产妇未得到重症监护治疗，或在疾病失代偿发生后才得以入住ICU。推广使用适当的预警评分系统可能可以改善这方面的困境［31］。

目前的分科诊疗制度也是影响重症孕产妇结局的重要因素之一。产科医生只负责妊娠的管理，心脏病专家只治疗心脏疾病，麻醉科医生只负责术中麻醉管理，这种模式不利于孕产妇的综合管理。应努力建立专门的孕产妇MDT诊疗流程，特别是但不限于产科脓毒症、心脏病和麻醉等，针对个别病例进行量身定制的MDT诊疗，制定分娩计划以及ICU住院计划等［32-33］。