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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2024年10月 第40卷 第10期
孕产妇死亡是衡量一个国家卫生水平的重要指标，而产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全球范围内孕产妇死亡的主要原因，占全球孕产妇死亡的1/4以上。在过去的30年里，中国的孕产妇死亡率显著下降，北京、上海等地的孕产妇死亡率已达到与其他高收入国家相当的水平。然而，随着我国实施的二胎和三孩生育政策放开，高危孕产妇的数量逐年增长，对助产机构提出了重大挑战。国家产科质控中心2016—2019年数据显示，我国整体严重PPH发生率仍呈上升趋势［1］。因此，针对PPH的管理，尤其是孕期高危因素识别、各级助产机构之间的及时转诊和会诊，对于区域内危重孕产妇尤其是严重PPH的救治至关重要［2］。
2017年，国家卫生健康委员会妇幼司发布了“国家卫生计生委办公厅关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范的通知”，在通知中，规定了孕产妇妊娠风险评估，提出了不同级别助产机构的分级管理与危重孕产妇救治的网络建设意见，为孕产妇安全提供了政策保障［3］。然而，孕产妇妊娠风险“五色”管理制度并非针对PPH高危因素所制定，对于一些PPH高危人群并不能及时有效进行分级，给基层助产机构带来困难。
本团队对前期收集区域内严重PPH病例进行回顾，寻找未被明确的严重PPH高危因素，总结区域内严重PPH病例转诊与会诊情况及妊娠结局，提出区域内PPH高危孕妇及发生严重PPH危重产妇的转诊与会诊流程策略，供不同区域危重孕产妇分级诊疗管理进行参考。
PPH一旦发生，应立即按照流程进行规范诊疗和救治。我们前期研究发现，在严重PPH病例中，二级机构和三级机构相比，阴道分娩出血量类似，而剖宫产手术出血量明显升高，且严重PPH并发症在下级医院发生率亦高于上级医院。这一结果也提示，一旦发生严重PPH，必要的转诊可有效减少肾功能不全、心肺功能损害等严重并发症发生。
PPH具有突发性和难以预测性，尤其是对于低危人群，通常是在发生出血后开始启动抢救流程［11］。对于难治性产后出血，在救治过程中一旦出现凝血功能异常、肾功能衰竭等并发症，死亡率将明显增加［12］。对于此类患者，及时将患者转诊至救治能力强的区域转诊中心是最为理想的方案。然而，并非每例患者都具备转诊条件，评估是否具备转诊条件是保障救治成功的必要先决条件。比如孕产妇在应用补液、血管活性药物的情况下能维持血压正常范围且平稳；PPH得到基本控制，无明显活动性出血；有必要的医务人员陪同，人工气道情况下需有麻醉医师同行；交通状况良好，短时间内快速到达区域转诊中心。同时需要注意的是，对于严重PPH需要转诊的患者，建议一步到位转诊至最高级别救治机构，逐级转诊更适用于产前、病情稳定的患者。
对于不符合转诊条件的危重患者，上级机构救治团队尽快到达现场参与抢救至关重要。但由于中国幅员辽阔，很多地区由于距离较远，如果专家团队无法在短时间内到达下级机构，线上会诊可能可以起到了较大的辅助作用。笔者所在机构负责北京地区多个区县的危重孕产妇转诊，建立了线下结合线上会诊机制后，线上多学科讨论与线下赶往下级机构参与救治同步启动，第一时间了解患者的临床诊治情况，大大提高了救治效率。需要强调的是，线上会诊无法替代现场会诊，但在专家到场前先通过线上讨论沟通后，一方面及时指导抢救，避免延误时机，另一方面帮助救治单位理清思路，及时复盘，可以有效提高救治能力。
高效、通畅的沟通是顺利转诊与会诊的重要保障。医疗机构之间的沟通是关注的重点。转诊机构需在申请会诊或转诊时简明扼要汇报病情，包含：（1）转诊或会诊原因。（2）患者的基本情况。（3）患者的生命体征。（4）重要检查及化验结果。（5）重要的救治操作情况。同时需将以下情况尽量告知：（1）可能存在的处理不当。（2）潜在医疗纠纷。（3）社会因素（家庭、婚姻、经济等问题）。无论现场会诊或进行转诊，接诊机构需要与转诊机构建立持续沟通，在转诊前、转诊时和转诊后均给予必要的指导，明确告知接诊位置和接诊人员联系方式，避免延误救治。在救治结束后接诊机构尽量给予反馈，可组织院际间病例讨论，促进转诊网络建设和共同发展。
医患之间的沟通同样重要。转诊机构需充分告知孕产妇家属目前的病情、本机构所面临的困难、转诊的必要性及紧迫性、转诊过程的风险等，与患者和家属建立互信联系，保障后续的双向转诊。对于接诊机构则应当充分告知病情及救治方案，避免对下级医院的救治进行批评，避免诱发或加剧医疗纠纷。
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