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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2024年10月 第40卷 第10期
作者姓名：余俊，冯玲
通信作者：冯玲
基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2701500）
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院产科
模拟培训已成为医学教育和临床实践的重要组成部分。模拟培训通过模拟临床工作的真实场景，在不会危及患者安全的环境下，为受训者提供实践操作的机会，锻炼其应对紧急情况的能力并提升团队配合能力。产科工作需要多种操作技能，并且产科危急重症多数无法预测、发展迅速、处理困难，并非所有的产科医护都能经历各种危重临床案例，也并非所有被救治的案例都能得到良好的母儿结局。因此，模拟临床环境进行规范模拟培训用以提高临床处理能力、改善围产结局非常必要。受训者可以在无风险的标准模拟场景中进行各种实践性操作，通过不断强化刺激，把技能训练成为“肌肉的本身反射”，才能够在面临真实的产科危急重症时，成功地将在日常模拟训练中巩固强化的临床知识和操作技能应用到实际中。产科模拟培训能够提升受训者在压力环境下的应急处置能力，提高团队成员应对产科危急重症的处理能力，从而提高患者安全性。
产科模拟培训的有效性也在各种环境下进行了评估，参与过模拟急救的受训者对急症的认知度更高，对相关指南的理解及运用能力更强。整个团队的沟通及合作在产科急症的处理过程中也占据了重要性地位，模拟环境中进行多学科团队培训对防止产科急症处理期间的沟通错误和改善患者预后也是非常必要的。荟萃分析显示，在模拟团队训练后，输血减少了41%~50%，孕产妇死亡率降低了34%，产后出血发生率降低了17% ，死胎率下降了34%，新生儿死亡率下降了62%，24周及以上出生新生儿24 h死亡率也降低了83%［1］。
Schaffer等［2］分析了292名参加模拟培训的妇产科医师，发现与模拟培训前相比，模拟培训后的医疗事故索赔率显著降低，且培训次数越多医疗事故索赔率更低，这表明模拟培训对产科医护执业安全和孕产妇安全存在潜在影响。
自20世纪90年代开始，美国开始陆续制定和实施产科紧急情况的结构化模拟培训课程。其中美国家庭医师学会建立的产科高级生命支持（advanced life support in obstetrics，ALSO）培训项目获得了各级分娩机构的好评。国内也相继开展了各种本土化的产科模拟培训，包括肩难产、产后出血、脐带脱垂、新生儿复苏、子痫、臀位助产、Ⅳ度会阴撕裂、手术助产等。随着该领域的不断发展，模拟培训对确保产科患者的安全发挥着越来越重要的作用。
肩难产是指在头位阴道分娩时，胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎肩，需用额外的产科干预完成分娩。这种产科急症发生率约为0.2%～3%，与长期新生儿后遗症有关［3-4］。快速识别和精确干预对新生儿预后有很大影响。肩难产真实病例较少，虽然存在一些可识别的危险因素，但它们的阳性预测值较差。因此，通过实训使得技术更加标准化，加强医护团队合作能力是非常重要的。规范模拟培训教学突破了传统“纸上谈兵”式的理论学习，不仅能够模拟真实的肩难产场景，而且还能突破时间和空间的限制，自由安排时间地点进行练习，让受训者以沉浸式、交互式的方式，学习肩难产的急救操作流程。学习效果也可借助实训得到验证和提升。
肩难产模拟培训已经在多项研究中显示出显著的效益。医护人员通过培训后能够快速识别临床紧急状况、更熟练掌握操作技能、恰当运用救治流程，有效降低相关母儿不良结局发生率。研究显示，模拟训练后，受训者操作规范性增强，模拟分娩成功率从8.9%提高到93.1%，沟通技能和信心均提升2~3倍［5］。
芬兰一家教学医院从2014年开始每周开展3 h的肩难产模拟培训，对比了培训前后各5年的分娩数据，共纳入113 085例头位自然分娩病例，数据分析显示，在实施规范模拟训练后，永久性臂丛先天性损伤儿童的数量下降了55%，受训者恰当使用McRoberts体位、耻骨联合上加压、Rubin/Woods旋转、娩后臂等技能也明显提升，其中后臂分娩的成功率显著增加［6］。英国的一项研究显示，开展肩难产的模拟培训不但显著降低了肩难产的发生数量，还减少了分娩臂丛神经损伤相关的数百万医疗费用［7］。
总的来说，定期开展肩难产模拟培训不但能有效提升医护人员处理该急症的技能和信心，增强团体合作能力，从而降低分娩并发症的发生率，而且从经济分析来看具有显著的成本效益。
产后出血（PPH）是全球孕产妇死亡的一个重要原因。基于PPH的管理需要及时识别和干预，以防止不良后果。模拟培训已成为医护人员提高其有效管理PPH技能的重要措施。模拟培训学习已被证明对产后早期出血的识别和管理有积极作用。研究表明，模拟干预后，与出血相关的并发症（产妇死亡、子宫切除术）、ICU入住率、输血、计划外的为治疗产后出血的手术等显著降低［8］ ，产后出血产妇能更及时得到输血治疗［9］。模拟培训还可以显著增强医护人员对PPH的认识，提升其处理PPH的反应时间、应对技能和处理的信心，并显著增加团队协同能力［10-11］。这些研究突出了模拟培训在提高医护人员管理PPH的技能和知识方面的有效性。
此外，模拟训练在改善跨学科交流和团队合作方面起着至关重要的作用。不同专业和部门之间的合作对于保护“母亲”和“新生儿”的生命尤为重要。跨专业产科模拟培训可以通过加强不同部门之间的团队协同合作，有效提高医疗机构对PPH的应对策略，同时建立一个反应灵敏的围手术期管理团队，从而获得更好的救治结果［12］。总之，模拟培训在有效管理PPH方面起着至关重要的作用。通过提供逼真且身临其境的学习体验，基于模拟的培训可以增强受训者在应对PPH场景时的技能、认知和团队合作。尽管最初需要成本和时间投入，但模拟培训为医疗保健单位提供了一个宝贵的机会，以改善其对PPH病例的应对，并最终提高孕产妇的治疗效果。
新生儿复苏模拟培训在提高医护临床知识、技能和救治结果方面也同样有效。中国香港大学深圳医院通过新生儿和产科合作每周开展新生儿复苏模拟培训，研究分析发现，培训后新生儿窒息、严重窒息、缺氧缺血性脑病（HIE）和胎粪吸入综合征（MAS）的发生率显著降低［16］。研究结果显示实施定期复苏模拟培训可以提高新生儿复苏质量，改善新生儿结局。除了传统的模拟方法外，Xiao等［17］提出了一种基于物理的虚拟现实（VR）模式进行新生儿气管插管培训，旨在提供视觉与物理真实相结合的完全沉浸式培训环境。该方法解决了传统培训方法的局限性，为新生儿气管插管培训提供了一种新颖的方法。此外，Arul等［16］强调了多学科合作在开发可持续的基于模拟的新生儿复苏培训计划中的重要性，强调创建动态和有效的培训计划促进新生儿复苏效果。Zanno等［18］进行的一项研究，评估了新生儿原位复苏模拟培训对团队信心的影响，强调了有针对性的模拟培训对提高医护人员技能和应对新生儿紧急情况救治的潜在益处。越来越多的证据支持模拟培训在新生儿复苏中的有效性。多学科协作努力，共同参与模拟培训对于改善新生儿结局，提高危重情况下新生儿的复苏质量至关重要［19］。
总的来说，产科模拟培训有效提高了临床实践技能，团队合作能力和患者预后［20-21］。多学科团队培训对降低孕产妇死亡率、减少输血和改善新生儿结局也同样具有至关重要的作用［22］。各种仿真模拟设备也被不断创新，并运用到医疗执业人员的培训中。高保真模拟培训的研究显示，受训者的执业技能和执业信心均有显著提高［23］。随着模拟培训越来越多地嵌入到医学文化中，它在提高产科执业水平和孕产妇安全方面持续发挥着关键作用［24］。
部分研究评估了最佳的培训间隔时间，以达到高成本效益，减少学习衰减和提高记忆力。有报道称，培训间隔应为3个月，认为这是经济有效的，超过这个间隔，学习效果就会明显衰减［25］。一项研究对产科医护人员每6个月行3次讲习培训，在最初培训后至少6个月，可以观察到培训对受训者的技术提升保持积极影响；在12个月时，参与者虽然保持了受训时的动作表现和沟通技巧，但信心水平和技能表现出学习衰减，百分比差异大于20%［26］。而其他研究发现，培训6个月时，受训者的技能和信心均得到了提升，培训12个月对技能和信心并没有额外的提升，那些在第一次培训前演练得分较高的人，在6个月时仍保持了较高的能力水平［27］。研究表明，记忆保留的效应大小取决于初始能力水平，那些在初始培训前就熟练的人在后续培训中依然表现最好。因此，在实践的早期，需要更多地接触模拟培训，以确定和建立基本的技能和信心水平。因为每个人的技能和信心能力随着时间衰减程度不同，所以对于那些缺乏能力的人，应该安排额外的培训课程，如果在初始培训后仍然有困难，那么应该进行重复培训，更务实的方法应该是每6个月或每年1次，这也是目前大多数国家医疗机构所采用的方法。
模拟培训的重要性，不仅是为了教育，也是为了团队建设、风险管理和质量改进。实践证明，模拟培训可以转化为各方面的实质性进步，包括应对严重产科急症情况所需的技能、专业知识、工作信心、团队合作能力等。虽然实施临床模拟培训可能需要早期投入成本和时间，但是我们坚信持续规范模拟培训对提高产科医护执业水平、孕产妇安全具有不可估量的价值。
