病例分享
基本信息：
李X，女，36岁。因“停经36+5周，发现胎盘异常1+月” 入院。
现病史：
末次月经2023年12月20日，预产期2024年09月25日，早孕期彩超核实孕周无误。孕期于福州市第二总医院妇幼保健院规范产检。孕中期胎儿系统彩超：提示前置胎盘伴胎盘植入可能。孕晚期转诊至我院，我院复查胎盘位于前壁及后壁，实质下缘完全覆盖宫颈内口，宫颈内口上方胎盘实质厚约6.9cm，内见多处欠规则无回声区，透声差，内呈“沸水征”。胎盘后间隙局部中断，子宫下段肌层低回声带部分切面连续性中断，部分切面与膀胱后壁分界不清，CDFI:子宫肌层和膀胱后壁之间血流信号明显增多，部分切面与膀胱后壁肌层间似见穿通支血流信号。宫颈形态欠规则，宫颈管显示欠清，似长约3.25cm，内口闭合。胎盘植入超声评分：15分.MRI:考虑穿透性胎盘植入（膀胱后壁受侵）今妊娠孕36周5天，孕期无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无尿频、尿急、尿痛及血尿，自觉胎动正常，要求终止妊娠，遂门诊以“胎盘植入”收入院。
诊治经过及手术过程
麻醉前已完善包含深静脉穿刺的三通道建立，备好自体血液回输装置。麻醉后取膀胱截石位，膀胱镜下见膀胱黏膜层光滑，双侧输尿管开口可见，行输尿管支架置入术。左侧顺利，右侧输尿管开口插管感阻力明显，于15：42开始在硬膜外麻醉下行经腹子宫下段剖宫产手术。术中见：子宫如孕周大小，膀胱悬吊高，膀胱与子宫交界处宽约5*14cm范围见大量蚯蚓状血管怒张，子宫前壁局部肌层菲薄，可见胎盘附着，呈紫蓝色。考虑出血风险大，患者贫血，通知输血科合血准备输血（昨日已做好大量输血准备工作）。避开血管在疏松区域下推膀胱，膀胱与子宫下段间解剖层次不清，粘连致密，见大量迂曲血管，出血凶猛，结扎血管后停止分离。考虑出血过多可导致胎儿窒息，橡胶管放置子宫后方，胎盘面积广大，无法避开，在子宫下段偏右侧胎盘组织较薄处横行切开，迅速娩出一活男婴，体重3000g，Apgar评分10-10-10分。胎儿娩出后立即将子宫抱出腹腔，双重橡胶管捆绑子宫下段止血。予以缩宫素20u宫体注射，卡贝缩宫素100ug静脉入壶，卡前列素氨丁三醇250ug宫体注射促进子宫收缩、氨甲环酸1g ivgtt止血。宫颈管呈桶状，出血迅猛，如喷泉状，立即按压并手取胎盘，胎盘糟脆，出血多，尤其子宫膀胱交界处，呈海绵状，无正常宫颈肌性组织。尝试艾丽斯钳夹宫颈失败。立即予以卵圆钳横形钳夹两侧血管，予以麦角新碱1ml宫体注射，1-0DG线间断缝合出血点。流血逐渐减少，但仍有胎盘组织，侵蚀宫颈前壁及侧壁，无正常组织依附，松解尿管出血仍明显。考虑出血量大，出血速度快，止血困难，术前已与患者及家属沟通子宫切除方案.麻醉方式更换为全身麻醉。追加红细胞悬液2U，600ml血浆。分离粘连，下推膀胱，打开膀胱顶。妇科文亚玲主任医师上台行全子宫切除术+双侧输卵管切除术。请输血科张涛副主任医师到场协助血制品输入。手术极困难，术中共出血3900ml，B型RH阳性悬浮红细胞5U，冷沉淀12U，冰冻血浆1050ml，纤维蛋白原2g，自体血708ml，人血白蛋白20g。术毕血压115/78mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分，氧饱和度100%。
围手术期子宫切除
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讨论
围产期子宫切除是指分娩时或分娩后24小时内进行的子宫切除。美国围产期子宫切除率接近1/1000例分娩(即0.1%)。一项大型多中心产后出血试验的二次分析报道，胎盘异常是最常见的切除子宫原因，产妇高龄和剖宫产则是显著危险因素。该孕妇为穿透性胎盘，且合并有高龄、两次剖宫产、前次剖宫产产后出血等多种高危因素。大多数存这些危险因素的孕妇，不会接受计划性子宫切除术，往往是在保守措施无法控制的严重子宫出血紧急子宫切除。
对高危和准备计划子宫切除的患者，应告知患者子宫切除术涉及并发症及结果和保留卵巢相关问题。告知需输血、机械通气和进入ICU恢复，而不是产后病房。对剖宫产子宫切除高危患者，应安排其在手术人员及手术资源可快速到位情况下进行分娩，最好避免分娩发作后的紧急分娩。手术计划和会诊应安排有适宜辅助人员参与，根据病情复杂程度，安排手术麻醉医生、放射介入治疗医生、妇科肿瘤医生、泌尿科医生。主刀医生应具有盆腔手术和子宫切除的丰富经验。
一、子宫全切 vs 子宫次全切
在择期妇科手术中，可轻易将宫颈与子宫体一并切除时。但对产科患者而言，子宫次全切除术可能更好，因为宫颈显著扩张时，切除宫颈相当困难。此外，子宫次全切除术可减少总出血量和手术时间，在处置严重急性大出血情况下，这是非常重要的。如宫颈损伤或出血导致大量失血，或前置/粘连胎盘已侵入宫颈基质(病理检查前常不能明确)，应切除子宫颈。在胎盘前置情况下，确保胎盘床完整清除这一点非常重要，需进行子宫全切或部分宫颈切除。
美国一项数据研究表面，子宫全切术后膀胱和“其他”(非胃肠道、血管或输尿管)损伤较多，肺部并发症和输血多见。虽然一项回顾性队列研究报道，在紧急剖宫产术后切除宫颈，并发症率并未显著增加，但切除与不切除宫颈的手术时间几乎相同，这提示放弃宫颈切除可避免出现过多并发症。随后一项针对围产期子宫切除术的研究报告称，子宫全切术的并发症发生率高于次全切。该研究推荐，若保留宫颈可充分控制出血，则可行次全切。
没有证据表明产后子宫切除术之前放置动脉球囊导管该做法有益，且可能存在并发症；但不同术者采取的做法不同。术中子宫动脉栓塞术可能对特定病例有帮助，但在需要子宫切除术时进行该操作的益处还不太明确。
大多数已发表研究是观察性研究，受手术和患者特征等混杂因素的严重干扰。一项规模相对较大的回顾性研究通过倾向评分匹配和Logistic回归分析校正了混杂因素，发现是否放置球囊导管对并发症结局无影响。同样，2项随机试验比较了粘连性胎盘女性放置与不放置球囊，结果表明，两组并发症发生率无显著差异。
已有导管相关严重并发症的报道。在一项病例系列研究(19例患者)中，2例患者出现动脉血栓，1例患者发生了髂内动脉夹层(并发症发病率为16%)。在另一项研究中(59例患者)，1例患者出现血栓，1例患者出现置管部位血肿(并发症发病率为4%)。在第3项病例系列研究中，21例患者放置髂总动脉球囊，2例(9.5%)患者术后需行动脉血栓切除术。
一篇meta分析比较了463例主动脉放置球囊的患者与268例对照女性，球囊组的输血量更少，子宫切除率更低，手术时间及住院时间更短。另一项研究比较了300余例接受逆行血管内球囊阻断主动脉的患者与128例对照者，也报道球囊组的出血量和输血量均更少。球囊的充气时间几乎都不超过40分钟，并发症总发生率为0.6%。已有主动脉撕裂和髂动脉血栓形成等并发症的报道，因此应由接受过专业培训的放射科医生或外科医生放置球囊。
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