作者：蒋伟、张华、漆洪波
单位:重庆医科大学附属第一医院
胎盘植入性疾病（placent accrete specteum ，PAS）是胎盘绒毛异常侵及部分或全部子宫肌层的一组疾病。
PAS是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因，因此PAS的早期诊断与管理对改善妊娠结局至关重要。
近年来，随着介入技术的发展，预防性介入技术已成为减少PAS并发严重产后出血的一种治疗方法，目前主要有两种方式：预置动脉球囊阻断术（prophylactic balloon occlusion,PBO）和子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）。
PBO为在分娩前预防性放置动脉球囊导管，胎儿娩出后迅速充盈球囊临时阻断血流，以利于后续剥离胎盘、缝扎止血或行子宫切除术，减少术中发生严重出血的几率；根据阻断部位不同又分为预防性腹主动脉、预防性髂总动脉及预防性髂内动脉球囊阻断。
UAE为通过血管介入技术使用栓塞剂栓塞子宫动脉，大多预防性用于 PAS中孕期引产，减少引产过程中的大出血。
用于剖宫产术中可能发生严重出血的 PAS孕妇。国内多采用超声评分法，评分≥10分者，国外多采用超声分期法，分期为PAS 3级者，尤其可疑胎盘侵及宫颈、膀胱及盆腔侧壁且伴有盆腹腔封闭粘连严重者。
需在具备血管介入设备、操作熟练的介入科医师及多学科团队的医疗中心进行。
超声评分法：
＜5分粘连型，≥5分胎盘植入，≥10分穿透性
分期法：
P0级：前置胎盘，无侵入肌层的超声征象；或前置胎盘，有胎盘陷窝但无子宫—膀胱界面异常（胎盘后低回声区消失或膀胱壁中断）
P1级：胎盘陷窝、胎盘后低回声区消失或膀胱壁中断，以上三项中至少存在两项
P2级：P1级基础上存在子宫肌层—膀胱壁高度血管化
P3级：P1级或P2级基础上，出现子宫下段下部血管增多，可能延到宫旁区域
二、腹主动脉与髂内动脉球囊阻断在PAS治疗中的效果差异
（推荐级别ⅢＢ）
与髂内动脉球囊阻断术相比，腹主动脉球囊阻断术具有操作时间短、止血效果好、暴露辐射剂量小的优势，建议采用腹主动脉球囊阻断术。
1、腹主动脉球囊阻断术前准备
2、腹主动脉球囊阻断球囊大小
术前盆腔超声或 MRI检查测量腹主动脉直径，选择大小合适的球囊导管。术中球囊阻断效果的监测以双侧足背动脉或股动脉搏动消失来判断，也可监测双足趾末梢血氧饱和度，当血氧饱和度无法测出时提示腹主动脉完全阻断。也有观点认为球囊充盈只要减少腹主动脉90％以上血流即可，不需要完全阻断，既可达到减少术中出血的目的，又能减少发生并发症的风险。
3、腹主动脉球囊阻断球囊种类
顺应性球囊和非顺应性球囊：顺应性球囊材质软，压力作用下容易变形，扩张后不易损伤血管内膜或导致血管破裂，相对更加安全；非顺应性球囊材质硬，不易变形，操作简单方便，但因材质硬，有损伤动脉内壁及血栓形成的风险。
4、腹主动脉球囊阻断球囊放置位置
腹主动脉球囊放置位置应在肾动脉起始段水平以下，位置过高会影响肾脏血供，损伤肾功能甚至导致肾脏功能衰竭。位置过低，可能会发生球囊移位进入髂动脉，有发生血管损伤或破裂的风险。
5、腹主动脉球囊阻断球囊放置场所
在数字减影血管造影复合手术室进行，球囊放置后即可手术，减少患者搬动过程中球囊移位的风险。否则可在介入手术室完成置管，再将孕妇转移至手术室行剖宫产术，但要注意固定导管，标记球囊位置，在手术前再次确认导管位置是否正常，如果发生移位，在剖宫产前需要再次调整。
6、球囊阻断术阻断时机、阻断持续时间
阻断时机：切开子宫娩出胎儿后立即进行动脉球囊阻断
阻断持续时间：建议“全负荷”（球囊充满状态）阻断时间不超过30分钟为宜，或每间隔10～15分钟间断释放球囊 1～2分钟。
7、腹主动脉球囊阻断术后注意事项及血管监测
剖宫产术后尽早拔除球囊鞘管，监测双侧足背动脉搏动和双下肢皮温，24小时内行双下肢动静脉超声检查（92％动脉血栓发生在分娩后24小时内），24小时后结合静脉血栓栓塞症评分应用预防剂量低分子肝素预防血栓形成；剖宫产术后在使用低分子肝素之前应尽早启动物理方法预防血栓形成。
PAS中期妊娠引产前是否使用UAE应根据患者情况、医疗机构处置水平个性化选择，严重胎盘植入，即使给予预防性UAE，引产过程中仍有可能发生严重出血甚至子宫破裂者。
五、腹主动脉球囊阻断和子宫动脉栓塞相关并发症
（推荐级别 Ｃ）
1、过敏和血肿：局部麻醉药、造影剂过敏，穿刺部位血肿。
2、动脉血栓：动脉血栓是血管内介入技术相对常见的并发症，发生原因与血管内膜损伤、介入导管或球囊表面血栓脱落、孕期高凝、术后制动、局部过度压迫等因素相关，发生率为 0.9％ ～15.8％。
3、假性动脉瘤：医源性假性动脉瘤发生在动脉壁损伤后，血液经破裂口流至血管周围软组织，形成 １个或多个搏动性血肿，存在自发性破裂、栓塞、局部组织压迫风险。文献报道介入手术相关发生率为 0.05％ ～8％，PAS介入治疗发生假性动脉瘤仅见个案报道。治疗方法为外科治疗，可选择超声引导下局部凝血酶注射、手术缝合、覆膜支架置入术等。
4、下肢静脉血栓：因股动脉穿刺后血管内操作，局部压迫，下肢制动，均增加静脉血栓形成风险。
5、腹主动脉球囊阻断他并发症较为罕见，目前多为个案报道，包括腹主动脉及髂动脉夹层、动脉破裂等。
6、子宫动脉栓塞其他并发症相对常见的轻微并发症，包括短暂发热、轻度白细胞增多、腰腹痛、臀部及足部或大腿轻度短暂麻木等；罕见并发症为子宫严重感染、脓毒症，误栓导致子宫坏死、宫颈坏死、阴唇或阴道坏死、膀胱坏死、臀部坏死、部分小肠坏死等；远期并发症为月经量减少、再次妊娠胎儿生长受限、再发胎盘植入、卵巢功能减退以及继发性闭经等。
球囊阻断对母儿均有小剂量辐射暴露风险，但当辐射剂量≤50ｍGy时并不增加胎儿致畸风险。
有研究对腹主动脉和髂内动脉球囊阻断在胎盘植入的应用进行了分析与比较，其中腹主动脉组辐射暴露时间（5.05±1.51）s，胎儿辐射剂量（3.79±1.61）ｍＧｙ，而髂内动脉组辐射暴露时间（11.85±2.56）s，胎儿辐射剂量（6.63±2.06）ｍＧｙ，辐射剂量均在安全范围内。
预防性介入与已经发生大量出血时的紧急介入不同，紧急介入治疗指征明确，是以控制出血、挽救生命为目的，而预防性介入治疗需要评估严重出血的几率，临床上很难准确评估，因此需严格把握指征，遵循操作规范，避免为患者带来不必要的医源性损伤和风险。
