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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2024年10月 第40卷 第10期
作者姓名：聂庆文，王志坚
通信作者：王志坚
基金项目：广东省自然科学基金（2023A1515010207）
作者单位：广东省产科重大疾病重点实验室 广东省妇产疾病临床医学研究中心 粤港澳母胎医学高校联合实验室 广州医科大学附属第三医院妇产科
远程医疗的定义是利用远程通信技术远距离提供医疗服务。随着数字医疗在医疗行业的快速发展，患者可以利用互联网与医生进行互动，通过在线咨询、电话或视频对话等方式为某些常见病和慢性病的管理提供便利。由于远程医疗具有较高的可及性、质量和效率，因此在医疗资源公平分配、优化临床管理和在全球范围内提供医疗服务方面具有巨大潜力。在中国，城乡之间的医疗服务能力和质量差距主要原因在于医疗资源分配不均。当临床资源有限时，远程医疗等技术有望成为重要的替代方案［1］。早在新型冠状病毒（COVID-19）流行之前，有关糖尿病的远程医疗就已被证明优于传统医疗［2-3］。在COVID-19流行的影响下，为了避免病人聚集造成交叉感染，远程医疗迎来了新的发展机遇。对孕产妇而言，远程医疗可作为当面就诊的补充，尤其有益于糖尿病或高血压等慢性病和围产期心理障碍的管理［4-6］。作为世界上人口最多的国家，中国正在大力发展远程医疗，以满足日益增长的医疗服务需求。基于国内外的实践经验，我们将探讨远程医疗在产科的发展现状和挑战。
中国于 20 世纪 80 年代末开始实施远程医疗。2010 年以来，远程医疗在北京等东部城市得到广泛应用，贵州等西部地区也开始重视远程医疗。为了进一步平衡医疗资源，近年来各省的区域中心医院都建立了远程医疗网络［7］。2018年，中国远程医疗网络覆盖全国3000多家医院；截至2019年，内地31个省份几乎全部建立了区域远程医疗中心，远程医疗市场规模达到约26.8亿美元［1］。根据2021年美国的调查显示，远程医疗服务已经发展了 200 多个不同技术模式的远程医疗网络，连接了超过3000个远程站点［8］。如今，欧盟大多数国家的卫生组织都开展了远程医疗服务，如远程会诊、远程处方和远程健康监测［9］。不同医院平台的远程医疗在服务形式、服务水平、价格等方面存在较大差异。2020年我国一项横断面研究分析了29个省、自治区、直辖市161家三级医院的数据，大约93.8%的三级医院以企业对企业的方式提供远程医疗服务，排名前5位分别是远程咨询、远程教育、医学影像远程诊断、远程心电图和远程病理学，覆盖率分别为86.3%、57.1%、49.7%、37.9%和33.5%［7］。在运行模式上，小规模医院更适合利用远程医疗来协助分级诊疗，而大型医院则更倾向于将远程医疗视为为患者提供专业医疗服务的渠道［10］。
整个孕期需要面对面就诊的产前检查为9～13次，对于高危孕妇来说，这种频次需求更高。为减少面诊次数，保证母儿安全，COVID-19 流行迫使许多医疗服务者和孕妇开始采用远程医疗。随着数字化媒体的快速发展，远程医疗模式的发展越来越多样化（图2）。COVID-19流行期间的经验表明，远程医疗可安全有效地被纳入常规产前检查。2020年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了目前惟一的远程健康实施指南，将远程医疗模式定义为“同步”（等同于实时）、“异步”（将医学影像发送给专家稍后进行解读）和远程监测［11］。
许多患者青睐远程医疗模式，因其提升了医疗系统效率、节约了时间和经济成本。孕产妇是一个年轻的群体，受教育程度较高，互联网的使用率和对远程医疗的接受度也较高。现有的证据认为，远程医疗对母儿是安全的，在各种研究中，医疗服务者和孕妇对远程医疗的满意度都很高［22］。Cantor等［23］对28项RCT 研究和14项观察性研究进行系统分析，发现使用远程医疗替代或补充面对面就诊具有相似甚至更好的临床结局。来自土耳其的随机对照研究在COVID-19流行期间对初产妇采用在线同步视频会议的方式提供心理教育和分娩准备培训，发现可以明显降低她们对分娩的恐惧［24］。最近一项针对高危孕妇远程医疗的荟萃分析也表明，远程医疗组的孕妇比对照组更愿意尝试诱导分娩［17］。在糖尿病孕妇的管理中，Xie等［19］对32 项RCT 研究共5108 例患者进行荟萃分析，发现远程医疗组的孕产妇和新生儿或胎儿并发症发生率大大降低，其中剖宫产的风险降低了18%、新生儿低血糖的风险降低了33%、胎膜早破的风险降低了39%、巨大儿的风险降低了51%、妊娠高血压或子痫前期的风险降低了52%、早产风险降低了73%、新生儿窒息的风险降低了83%、羊水过多的风险降低了84%。远程医疗干预措施总体上改善了产科结局、减少了高危产科患者就诊的次数，同时不增加母婴风险，还推动了母乳喂养计划［4］。基于以上优点，远程医疗逐渐过渡到管理高危孕妇，已被证明是管理众多非产科急症和住院病人护理的有效方法［17］。在一项多中心、随机对照的非劣效性试验中，Bekker 等［25］将201 例高危产妇（诊断了子痫前期、胎儿生长受限、胎儿畸形、胎膜早破、胎动减少或死胎史）随机分配到住院护理组或接受远程医疗组（居家监测胎心和血压并报告给医生），根据指征终止妊娠，发现远程医疗组的围产结局并不比住院护理组差。在未来，非急危重症的孕妇可能不需要住院或避免重复住院，选择居家远程管理更有利于医疗资源的有效利用。而且，远程医疗取代部分传统医疗模式体现了成本效益高这一优点。一项针对子痫前期高危孕妇（患有慢性高血压、子痫前期病史、心脏病或肾脏疾病）的成本分析显示，使用血压远程监测的远程医疗模式比传统产前护理可节省 19.7% 的费用（每位产妇节省 844.30 美元）［26］。Sung 等［27］研究也证实了这一点，在糖尿病孕妇的管理中，远程医疗与面对面产前护理相比，平均可为每位孕妇节省 2798 美元。
近年来，越来越多的研究和健康政策工作集中在产后3个月内，因为在这段时间内发生了大量的产科疾病和死亡［28］。对产科患者来说这是一个存在高度医疗和心理社会风险的特殊阶段，却是一个被严重忽视的时期［29］。一直以来产后病人的访视率很低，这在高风险人群中是不合适的。精神心理疾病以口头访谈为主，以远程医疗为媒介的产后护理效果显著，尤其是在缺乏心理健康服务的地区［30］。对于产后抑郁的治疗，远程医疗是仅次于抗抑郁药的最有效的干预措施。Zhao等［5］纳入了 9 项随机对照试验共1958例患者进行荟萃分析，结果表明远程医疗干预可以有效减轻产后抑郁女性的抑郁和焦虑症状。此外，针对妇女避孕和亲密伴侣暴力的远程医疗服务显示出与现场干预同等的有效性［31］。一项日本的研究显示，患者对产后期间以电话和视频会议为基础的咨询服务表示满意，这些咨询旨在促进早期康复和在家庭环境中支持新手妈妈［32］。
欠发达国家和地区一直存在着严重的医生短缺，引进远程医疗可能会提供帮助，但在实践过程中需要考虑到远程医疗的局限性。首先，大多数线上平台上的医生只能通过看图片和患者的描述来诊断疾病，这增加了病人被误诊的风险，对医患双方都会造成损失。这要求医疗服务者加强高级分诊和病史采集技能，因为在远程评估时他们可用的工具更少［33］。此外，当医院同时运营线上和线下2个医疗渠道时，势必增加病人流量，可能会超过医院的服务能力［10］。在这种情况下，远程医疗不仅没有帮助患者，反而延误了诊疗，带来潜在损失。
远程医疗广泛的实施受到监管、法律和报销等方面的阻碍［34］。在一些农村地区，设备和网络的限制可能会阻碍远程医疗服务的提供。而且，远程医疗服务的收费标准和医疗保险政策并不完善，导致医院和患者的权益得不到充分保护［7］。为促进远程医疗的实施，截至2016 年，美国有 32 个州（64%）通过了“均等”法，规定了远程医疗的覆盖范围和报销，医疗保险对远程医疗的支付比例为 0～67%［35］。而在中国，只有四川和贵州等部分地区实现了医疗保险报销［7］。同时，许多保险公司也可能没有扩大远程医疗就诊的覆盖范围，无法保证面对面就诊和远程医疗就诊的支付均等，使其在推广过程中的接受度下降。此外，有关远程医疗的监管服务在我国大部分地区尚未建立。远程医疗需要在网络通信技术中共享医疗资源，涉及大量敏感的患者信息，包括医疗记录、诊断结果等。如果这些数据被不当访问或泄露，可能会导致隐私侵犯和潜在的社会和经济损失。在疫情之前美国政府已经制定了有关远程医疗的立法，包括监督系统、补偿机制和患者隐私保护［36］。在远程医疗过程中，如果发生医疗事故或误诊，如何界定责任归属是一个复杂的问题。
为了促进远程医疗的发展，首先是完善与远程医疗相关的行业规范、管理方法、法律文件和运行机制。具体来说，政府应制定相应的远程医疗收费标准，探索将远程医疗服务纳入医保报销范围，完善远程医疗业务流程，为远程医疗发展提供政策保障。其次，医生在远程医疗服务中的角色和责任需要明确，以确保医疗服务的质量和患者权益的保护。患者在参与远程医疗之前应充分了解相关风险和权益。第三，政府要加大投入，引入多种运营模式，建立长期运营机制，确保远程医疗的可持续发展。
参考文献 略
