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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2024年12月 第40卷 第12期
作者姓名：石慧峰1，陈晓燕2，赵扬玉1
通信作者：赵扬玉
基金项目：国家自然科学基金（82301959）；国家重点研发计划（2021YFC2701500）；北京大学第三医院临床重点项目（BYSYZD2022008）作者单位：1.国家产科专业医疗质量控制中心 国家妇产疾病临床医学研究中心 北京大学第三医院妇产科；2.深圳市宝安区妇幼保健院
关键词：孕产妇死亡；影响因素；应对策略；医疗服务质量
降低孕产妇死亡率（maternal mortality rate，MMR）及促进孕产妇健康和福祉是一项复杂的全球任务。2015年，全球通过制定联合国可持续发展目标（Sustainable Development Goals，SDGs）来确保人类文明的可持续性。虽然2030年将近，但距离实现全球MMR低于70/10万活产的目标仍遥遥无期：2020年全球MMR为223/10万活产；2016—2020年中亚和南亚等地区的31个国家MMR降低，而撒哈拉以南非洲、大洋洲（不包括澳大利亚和新西兰）、东亚和东南亚以及北非等地区的133个国家MMR停滞，欧洲、北美洲、拉丁美洲和加勒比地区的17个国家MMR上升［1］。
过去70多年间，我国在降低MMR方面的成就举世瞩目，1949—2023年MMR从1500/10万活产降低到15.1/10万活产［2］。我国1990—2023年孕产妇死亡率变化见图1。这些成就归功于多方面的努力，包括社会经济的快速发展、改善妇幼健康的强烈政治意愿、孕产保健系统的建设、卫生技术的进步、社会医疗保险的改革、国家孕产保健项目的实施和脱贫攻坚［3］。但值得注意的是，东西部的差距虽有所缩小，但仍然比较明显，西藏、青海、新疆仍然是我国MMR最高的地区，2022年MMR分别为45.8/10万活产、20.17/10万活产和18.93/10万活产；相比之下，浙江、上海、北京已经实现低于4/10万活产，达到发达国家水平。MMR下降速度的放缓，预示着我国在孕产妇健康保健方面的进展可能逐渐进入了平台期。过去10年（2013—2022年），MMR下降了7.5/10万活产，这大约仅是更早10年（2003—2012年）下降幅度的1/4。部分省份的MMR下降开始进入瓶颈期，甚至呈现出一定水平波动和不降反升的趋势。
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孕产妇健康是多方面诸多因素综合影响的结果［4］。基于生态学理论和既往研究证据，我们将影响孕产妇健康的因素分为个体和家庭因素、医疗机构和卫生人员因素、卫生系统因素、社会和自然因素4个层面。现实中，这些因素常常相互作用。
1.1 孕产妇个体和家庭因素 当前，我国孕产妇死亡的原因开始从产科直接原因转变为以心血管疾病等间接产科原因为主［2］。随着人口老龄化和生育政策的放宽，我国孕产妇人群特征和产科疾病谱正在发生变化，包括妊娠年龄后移、剖宫产率持续上升、既往剖宫产术后妊娠的情况增多以及妊娠期合并症和并发症增加，均对孕产妇生命健康构成了一定的威胁［5］。另外，在欠发达地区，孕产妇产检的健康寻求行为仍然受到家庭经济收入、家庭成员受教育程度等因素的影响。1.2 医疗机构和卫生人员因素 目前产科卫生人员专业知识技能水平和对指南的依从性并不如想象的那么乐观。产后出血是我国孕产妇死亡的主要原因。有研究对2011—2018年556例产科出血导致的孕产妇死亡病例的分析发现，71.8%的乡级或县级卫生人员缺乏产科出血风险识别能力和应对相关的知识技能［3］。全国监测数据显示，在2021年，只有45.4%的预防性抗生素在指南建议的剖宫产术后24h内停止使用［6］。医疗机构间差距仍然显著，例如，尽管已经有很大比例高风险孕产妇转至三级医院，但二级医院新生儿窒息率仍是三级医院的2倍左右［5］。同时需要注意的是，过度医疗的问题已经体现在不同地区不必要产检项目和次数的增加［7］，在造成医疗资源浪费的同时增加了孕产妇家庭医疗负担，阻碍了孕产妇对医疗服务的有效利用。1.3 卫生系统因素 从“十三五”开始，一方面，我国实施母婴安全五项制度，构建了覆盖全国的区域危重孕产妇和新生儿救治网络，重塑了我国孕产保健服务模式；另一方面，国家颁布了《医疗质量管理办法》，构建了以国家-省-市级质控中心为主体的产科医疗质量分级管理体系，实施了一系列质量管理和改进措施，在提高我国产科医疗质量方面发挥了重要作用。此外，国家区域医疗中心、医联体建设和各种形式的医疗支援，有力地推动了我国不同地区医疗质量的同质化发展；但在整体上，产科服务质量的监督、评估和改进机制仍未完善，孕产妇产检管理、分级转会诊机制在很多地区仍有待优化，不合理的产科卫生人员绩效评估和激励措施仍然制约着人才队伍的发展和提供孕产保健服务的积极性。1.4 社会和自然因素 我国地域广阔，自然环境条件和社会经济文化发展水平地区差异大。国家在基础设施建设和公共服务发展方面的大力投入以及对卫生系统的持续强化，有效地减小了社会和自然因素对孕产妇健康的影响。但是，社会文化因素如文化习俗、互联网、媒体宣传等对孕产妇健康寻求行为的影响尚待评估；一些自然条件的影响仍然存在，在云南、青海、新疆、甘肃等地区，从市级到省级危重孕产妇救治中心的转诊在全程高速公路的条件下仍然需要较长时间。近几年来，气候变化、环境污染、新发传染病等对孕产妇健康的威胁也得到越来越多的关注。这些社会和自然因素的影响，迫切需要新的策略来应对，不仅仅涉及卫生系统的变革。要解决上述问题，显然仅仅关注孕产妇死亡的生物医学原因和依靠技术层面的提升是不够的［4］。这一阶段，重点需要通过一系列的措施解决两个方面的问题：一是如何提高产科医疗服务质量（重点是怎么让包含医疗机构和医务人员在内的卫生系统更积极地提供优质服务），二是如何促进孕产妇对产科服务的利用。为此，卫生系统作为所有应对策略的托底部门，必须不断吸纳新的知识和经验，做出相应的改变。与此同时，需要建立涉及多个部门的综合性干预框架，在已经实现的高可及性的孕产保健体系的基础上，促进高质量医疗服务全覆盖。我们在既往研究基础上，提出了中国进一步降低孕产妇死亡率的影响因素和应对策略框架［4］。见图2。我国在这一框架内的多个维度成绩突出，下面仅讨论现阶段重点需要加强的若干方面。
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2.1.1 问责机制改革 孕产妇的安全保障受到法制管理、卫生保健等不同层面因素的广泛影响，故孕产妇死亡的问责应该被视为一个系统性问题。然而在实际执行中，问责通常聚焦于个人责任，并多限于一线卫生专业人员；此外，在问责方面，责备和惩罚通常多于尝试建设性地解决问题，这打击了医务人员的工作热情，并可能导致责任逃避，不利于更广泛的学习和持续改进。孕产妇死亡的问责应评估卫生系统各个层面（国家、地区、机构和个人）和不同部门的绩效，并从根本上识别和纠正所有系统性缺陷［8］。应该赋予孕产妇死亡评审组织影响政策的能力，这一组织应该包含多个利益相关代表，如基层产科人员等。有必要将所有医疗事件的责任评定和质量促进分开，以促进监督和学习。这些努力都需要面对解决等级权利关系的问题，但在缺乏强有力的领导力和形成学习型文化之前，实施这一改革难度很大［9］。2.1.2 死亡监测和基于病例的学习 我国已经建立孕产妇死亡监测体系，并在所有省份都实施了孕产妇死亡评审制度，有效促进了孕产妇安全保障措施的完善。但与绝大多数国家一样，我们没有实现孕产妇死亡案例更多信息的统计分析和经验教训的更广泛学习。世界卫生组织（WHO）于2013年提出，在孕产妇死亡评审机制的基础上建立孕产妇死亡监测和应对机制（Maternal Death Surveillance and Response，MDSR），强调孕产妇死亡病例更详细的信息采集、更深入的数据分析和多层面系统性问题的识别，并鼓励基于分析结果做出更强有力的反应和改进建议更广泛的传播［10］。应该从每一例孕产妇死亡中吸取教训，参考国外成熟的经验，从中凝练出医疗质量安全改进的具体措施，并在全国范围内学习［9］。2.1.3 从实施科学的角度完善服务设计-评估-改进的模式 降低MMR的主要挑战是：如何最大程度地提高已知的循证干预措施的可及性、质量和利用度，特别是针对最需要这些干预措施的人［11］。通常的工作模式是：使用监测数据来识别服务提供和健康结果方面的重要差异，然后通过行政干预和财政投入解决卫生资源的配置问题，通过大量指南、标准和规范的培训来试图提高和维持服务质量。但是，让基于循证的最佳临床实践推荐真正转变为常规行为仍充满挑战，仅仅依靠培训和健康教育难以解决。因此，必须要了解卫生人员的指南遵从情况和孕产妇的服务利用情况的差异、障碍因素和促进因素，然后针对这些因素设计干预措施。这需要利用社会科学的专业知识，构建有关影响卫生人员、女性及其家庭决策的社会、文化影响因素知识理论、框架和模型。这也是为什么强调不同背景的卫生人员和孕产妇参与指南和策略制定的原因。实施科学旨在弥合知识与实践之间的鸿沟，促进循证实践的采纳与应用［12］。从实施科学的角度，更新后的推荐流程是：确定关键的循证干预措施；收集和分析有关服务可及性、质量和利用情况的数据；与各方面利益相关者的对话和密切合作，分析阻碍和促进循证实践应用的因素并设计针对性干预策略，在实施过程中不断监测和完善干预措施。2.2 促进高质量产科服务全覆盖 我国在服务可及性方面已经取得突出进展，即使在欠发达地区，助产机构的数量和基础设施的条件配置也较为良好。尽管部分地区的孕产保健服务项目、人员和机构数量仍有待加强，但未来更多的努力应放在产科医疗质量提升方面［13］。高质量服务的定义是安全、有效、以患者为中心、及时、经济高效、整合、公平。在我国，政府一直有很强的意志推动妇幼保健工作的健康发展，这为缩小医疗服务的地区和机构差异、促进高质量服务的全覆盖提供了强有力的支持。在现阶段，必须从区域层面整体规划，并基于我国实情和国际经验，重视以下5个方面。2.2.1 强化基层产科服务能力 基层助产机构是妇幼健康的“守门人”，也是孕产妇在突发疾病和交通不利等情况下的主要救治单位。孕产妇救治网络建设的意义不仅仅是为了实现高危孕产妇的转诊救治，而且更重要的是形成相互学习的合作模式，通过合作提高基层医院的救治能力。孕产妇特征和死亡原因的变化也为基层产科服务能力的提升提出了具体要求，即对妊娠合并慢性疾病的早期筛查、识别和管理。目前，对于医疗资源相对匮乏地区的支持措施之一是高水平医院派遣人员驻地支援，人员构成多以年轻医师为主，形成了具有中国特色的激励机制；另一种可以尝试的策略是鼓励社会力量的参与，探索更有效的支持措施，例如，募集已退休的专家在基层医院行医，他们对专科能力的提升可能远大于年轻医师“下乡”。2.2.2 逐渐将社区纳入孕产保健服务网络 随着高龄妊娠、肥胖等孕妇比例的逐渐增加，将社区整合进入孕产保健网络将有助于实现孕产妇健康服务的连续性和整体效率。我国以社区为基础的慢病管理体系为此提供了良好的框架。另外，与出生率下降伴随的是我国巨大而不断增加的未满足的避孕需求。流产女性是一个管理不足的高危人群，目前避孕服务被划入基本公共卫生服务项目中，中国要构建更高效的避孕服务体系，社区是极其重要的服务提供单位［14］。社区卫生工作者通过提供科普宣教和避孕建议来帮助青少年和成年人进行知情选择，并确保服务对象能获得避孕用品，从而避免意外妊娠、流产、性传播疾病和严重不良结局的发生。2.2.3 提高服务效率并防止过度医疗 这一方面的努力至少有6个方面的益处：减轻医务人员工作负担；减轻孕产妇及家庭经济负担；节约医疗资源和成本；促进卫生服务利用；减少医患矛盾；提高危急重症救治能力。医院内和区域内多学科合作团队的建立，机构间孕产健康服务的互通和信息交流，转会诊机制的形成，都有助于提供整合而连续的医疗服务，从而促进卫生系统的整体效率。激励和问责是医疗安全管理的常规手段，但过于严苛的问责机制和不恰当的绩效评估机制往往会造成医务人员“避责”和“寻租”，从而产生过度医疗，这些因素在试图减少过度医疗时必须考虑。2.2.4 创新服务模式以应对自然条件限制 远程医疗有助于提高机构间信息沟通的效率，对于扩大高质量医疗资源的可及性和辐射范围具有促进作用，从而提高基层医院孕产妇救治的成功率。数字健康技术支持的智慧医疗模式，如人工智能辅助决策系统，也可以用来提高基层产科人员的技术能力和对临床指南的依从性，从而改善临床结局。一些地区（如宁波市鄞州区）所采取的区域内医疗服务信息整合方案，也有助于优化医疗资源配置和提高卫生服务效率［15］。在一些交通距离遥远的地区，除远程医疗和加强基层产科能力外，非常规的措施如直升机应用于紧急救援也是一种选择，这一措施在尼泊尔已经有超过数百例的应用经验［16］。2.2.5 促进产科医疗服务利用度 在提高服务可及性和质量的同时，必须考虑孕产妇在利用医疗服务方面存在的障碍。这些障碍可能来自卫生系统，但更可能源于收入、交通、健康素养等多方面的社会文化和自然因素。因此，要提高孕产妇对服务的利用程度，必须基于多部门、多维度的综合干预框架。利用学生期教育、婚姻登记、建档建册等任何机会开展孕产健康宣教是必要的。母体、新生儿或儿童被视为相互关联的个体，新生儿保健系统也被建议用于孕产保健。在一些欠发达地区，政府财政投入或许更具经济效益，例如，在一些分娩量较少的地区，如果规律产检的比例很低，那么至少在孕28周前有1次“打包产检”也是意义重大的［17-18］。卫生部门主导做好“打包产检”内容规划，并给予财政补贴，可以作为在规律产检难以有效实施前的过渡性策略。
我国已经进入低MMR时代。为持续改善孕产妇健康，我国需要更多的努力来解决孕产保健方面的不均衡问题，应重视应对新出现或被忽视的威胁产科服务质量的情况［19-20］。这一努力需要多个医学专业的合作，依靠学习型的卫生系统来持续优化孕产保健服务提供，同时制定多部门战略，促进高质量产科医疗服务全覆盖，以改善孕产妇健康和福祉。
