分娩管理是产科实践的核心组成部分，对于保障母婴安全和优化医疗资源利用具有重要意义。近年来，循证医学（EBM）理念的引入为分娩管理提供了更为科学、系统和普适的指导方式。本文将解读2024年发表的文章《基于循证的分娩管理》（Evidence Based Management of Labor），并结合现代产科临床实践，探讨如何通过循证方法优化分娩管理，提升分娩质量和促进母婴健康。
1. 产前干预：提升分娩结局的关键措施
会阴按摩：会阴按摩作为一种简单且经济的干预措施，已被广泛认可。根据系统评价和Meta分析，初产妇通过会阴按摩可显著降低会阴撕裂和侧切率，而经产妇则能减轻分娩后的疼痛。建议从妊娠35周开始，每周进行1至4次，每次5至10分钟，使用天然油或水溶性润滑剂进行按摩。
盆底肌锻炼：盆底肌锻炼能够有效降低妊娠晚期和产后尿失禁的发生率，且能显著促进产妇的产后恢复。建议从妊娠30周开始，进行每日8至12组收缩训练，每组持续8至10秒。
此外，一项纳入了21篇随机对照试验的系统评价和网状Meta分析显示，产前的盆底肌肉锻炼联合规范的会阴按摩在提高会阴完整率，降低会阴切开率、会阴裂伤率、会阴重度裂伤率、剖宫产率、胎儿窘迫发生率以及缩短第二产程时间方面均位于优势排序中的首位。因此，为降低阴道分娩并发症，改善患者分娩体验，我院在助产士门诊实施规范化会阴按摩并指导孕妇居家进行盆底肌肉锻炼，结果显示会阴侧切率及会阴II度裂伤率皆持续下降。
2. 宫颈成熟与分娩启动的循证策略
药物：文献分析了米索前列醇和地诺前列酮两者药物的优缺点，并基于一项前瞻性队列研究，从成本和疗效的角度，得出米索前列醇是促宫颈成熟的首选药物。经阴道给药25-50ug米索前列醇片是最常用的剂量和给药途径。美国妇产科医师学会(ACOG)建议使用25ug剂量的阴道米索前列醇，每隔3 - 6小时同样剂量给药一次，世界卫生组织建议间隔6小时。然而，我们在临床使用过程中发现药品规格等原因，阴道给药米索并不那么可控，且Cochrane 的 meta分析发现，孕晚期口服米索前列醇促宫颈成熟与阴道给药的效果相当，因宫缩过频、胎儿窘迫导致急诊剖宫产的发生率降低，提示口服米索前列醇促宫颈成熟优于阴道给药。国内北京三院的研究也再次证实了口服小剂量米索前列醇溶液促宫颈成熟的有效性与阴道给药相仿，且住院时长更短，发生宫缩过频的风险更小，提示口服小剂量米索前列醇溶液给药较为安全，孕晚期促宫颈成熟时可作为选择。我院目前也是采用米索口服滴定的方法，与该方案一致，也取得了良好的效果。具体的用药方案为：首次剂量为25 μg，间隔2 h后根据宫缩情况予以50 μg，每4小时一次，或25 μg，每2小时一次，若宫缩频率大于 2 次/10 min 后暂缓给药，每日用量不超过200 μg。
宫颈剥膜：在妊娠38周进行单次宫颈剥膜，可以有效促进自然分娩，减少过期妊娠和引产率。对于需要提前分娩的患者，如妊娠36至37周的特殊情况，也可以考虑进行剥膜操作，且大家关心的GBS阳性也并不是宫颈剥膜的禁忌症。在一项纳入了6940名孕产妇的Meta分析结果显示：宫颈剥膜能提高自然分娩率，降低孕晚期引产率，且胎膜早破等发生率却并不会因此升高。剥膜的原理是通过机械刺激释放内源性前列腺素，促进宫颈软化和分娩启动。需要注意的是，该方法需严格掌握适应症和禁忌症，适应症：低风险、单胎、头位妊娠；无阴道分娩禁忌症；Bishop评分＜7。禁忌症：胎膜早破；异常胎位；胎盘位置异常；前置血管。NICE2021版引产指南也指出宫颈剥膜是指：用手指插入孕妇宫颈内口，沿着子宫下段转圈，将绒毛膜羊膜与宫颈壁和子宫下段分离。如果子宫颈不允许手指进入，在阴道穹窿中围绕子宫颈按摩可能会达到类似的效果。临床上通过助产士门诊开展此项目较为便捷，希望未来能通过基于中国孕产妇人群进一步开展高质量的研究来探索更加标准化的流程。
（图片来自摄图网）
宫颈球囊：宫颈球囊是另一种有效且成熟的工具。在球囊体积方面，教科书上建议的是30-60ml，但循证依据显示60-80ml起效时间会更短，而我们临床也是采用的单球注入80ml生理盐水。取出时机，考虑到分娩时长及发热率，根据几项随机对照试验，建议双气囊导管应在 6 小时后拔除，与教科书以及我们临床上惯用的12小时有所出入，值得结合临床实际情况进行进一步的探讨。
此外，文章还提到了门诊促宫颈成熟的方法，球囊用于门诊促进宫颈成熟安全、有效、可接受、性价比高，无论在资源丰富还是资源贫乏的国家都具有潜在的价值。包括加拿大妇产科协会对此持强推荐，且证据级别高。然而介于我国目前的医疗环境及现状，能否在我国开展有待进一步的研究。
3. 产程进展管理：优化分娩进程
缩宫素使用策略：研究表明，在初产妇中，高剂量缩宫素方案（起始和递增速率均为6 mU/min）能够有效缩短分娩时间，同时不增加围产期并发症的发生风险。这项结论来自于一项纳入了1003名产妇的高质量随机对照试验，然而Cochrane一篇纳入了2391名产妇的综述显示高剂量缩宫素方案会缩短分娩时间，但子宫过度刺激的发生率会更高。因此，安全起见，低剂量缩宫素方案仍然被更多机构采用。
文献也提出在产程活跃期达到宫颈扩张5至6厘米且宫缩适宜的情况下后，可考虑停止缩宫素输注，以减少剖宫产率和子宫过度刺激的风险。2021年一项纳入1200例研究对象的双盲随机对照试验：产程活跃期停用缩宫素的孕妇，剖宫产率近似于继续使用缩宫素者，停用缩宫素导致引产时间延长，但可降低子宫过度刺激及胎心率异常的发生率，因此，引产进入活跃期后是否停用缩宫素仍需进一步的研究，各医疗机构应根据自身医疗条件和人力资源制定适宜统一的规范流程标准，但应尽量避免在常规暂停缩宫素一段时间后，为促进产程进展而重新开始输注。
另外值得注意的是，对于肥胖患者，由于缩宫素受体表达受BMI影响，这类患者的缩宫素需求量可能显著增加，这个结论也在一项回顾性研究中得到了认证。因此我们临床工作更应该在实际应用中进行个性化和个体化调整。
4.第二产程管理
降低会阴损伤：文章最后基于一项关于减少会阴损伤且纳入了15181名孕产妇的系统评价结果进行讨论，提到产程过程中的会阴热敷和按摩有利于减轻会阴损伤。我国在2022年发布的阴道分娩会阴裂伤的预防与管理实践指南中也提到几项降低会阴裂伤的方法，其中只有限制性会阴侧切、控制胎头娩出速度和石蜡油的使用是强推荐，且所有问题的证据质量都处于较低水平，这也提醒我们未来可以在这方面进行更加科学严谨的研究从而提供更可靠的循证依据。
（图片来自摄图网）
用力时机的把握：关于第二产程中的用力时机，研究显示，延迟用力可能会缩短主动用力时间，但也可能增加感染的风险。因此，ACOG和中国正常分娩指南均建议，对于椎管内镇痛的初产妇，应在第二产程开始时就指导孕妇用力。而我们在临床中往往是根据母胎情况，在自由体位下个性化选择用力时机及方式。
结语
循证分娩管理为优化产程提供了科学依据和实践指南。无论是产前干预、促宫颈成熟策略，还是促进产程进展和第二产程管理，这些基于证据的技术手段都在不断推动分娩管理向更加安全、高效和个性化的方向发展。当然，任何方法的应用都需要结合患者的具体情况进行调整，只有这样，才能真正实现科学与实践的有机结合。希望本文的分享能够为大家的临床工作提供启发，也期待在未来的实践中，我们能进一步探索和验证更多的循证管理策略。
