作者：赵颖 熊钰
作者单位：200090 上海，复旦大学附属妇产科医院产科
本文引用：赵颖, 熊钰. 妊娠合并尿路结石的诊治[J/OL]. 中华产科急救电子杂志,2024,13(3):141-145.
【摘要】 尿路结石是妊娠期泌尿系统相关性腹痛的最常见原因。妊娠期母体的生理变化增加了尿路结石诊断的困难，同时治疗方案的选择需兼顾母体和胎儿的安全。超声是诊断妊娠期尿路结石的首选方法。保守治疗是一线治疗方案，包括自行排石和疼痛管理。梗阻性结石合并感染需要立即引流。如果不存在感染且保守治疗失败，可以进行输尿管镜检查。冲击波碎石和经皮肾镜取石术是妊娠期的禁忌。
【关键词】 妊娠; 尿路结石症; 诊断; 治疗学
尿石症是多种病理因素相互作用而导致的泌尿系统任何部位的结石症，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。妊娠期发生尿路结石临床常表现为急性腰痛、血尿或发热，为产科患者住院治疗的最常见非产科指征。妊娠期母体的生理变化增加了尿路结石诊断的困难，若诊治不及时，可发展为肾功能下降，甚至脓毒性感染，导致早产、流产、胎膜早破、感染性休克等不良母儿结局。此外，治疗方案的选择需兼顾母体和胎儿的安全，与非妊娠期相比有一定的差异。掌握妊娠期尿路结石的特点，总结治疗经验，对降低母儿不良结局、改善预后具有重要意义。
一、妊娠期尿路结石的发病率及高危因素
尿路结石病因复杂，受遗传和环境因素共同影响，人群患病率为1%～10%，男性多于女性，男女比例为1.49∶1[1]。尽管妊娠女性与非妊娠育龄期女性的尿路结石发生率相近[2]，但妊娠女性症状性尿路结石的发生率为1/3000～1/500，是非妊娠女性的2倍，80%～90%发生在妊娠中晚期，输尿管结石更为常见[3,4]。
妊娠期系统性的生理变化、激素波动及解剖学改变为结石的形成创造了最佳环境。妊娠期由于心输出量增加和全身血管阻力降低，肾血浆流量和肾小球滤过率均增加20%～25%，钠、钙、草酸、尿酸的尿液排泄随之增加，同时柠檬酸盐和镁的排泄也有小幅增加。虽然柠檬酸盐是结石形成的抑制剂，但它引起尿液pH值上升，改变磷酸钙结晶的过饱和点，增加磷酸钙肾结石的风险[5,6]。研究发现，妊娠期尿路结石的主要成分是磷酸钙，而在非孕女性中以草酸钙为主[7]。此外，受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低，同时增大的子宫对输尿管产生压迫，自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，可导致肾盂积水，增加尿石症的发病风险[8]。
二、妊娠期尿路结石的诊断
妊娠合并尿路结石的临床表现与非孕期相似，最常见的症状是腰痛。但传统的临床症状和体征对孕妇的诊断不够可靠，需结合体格检查及辅助检查以明确诊断。由于要考虑到电离辐射对胎儿的潜在危害，检查方法的选择需更加谨慎。
(一)
临床症状和体征
受累者一般在妊娠中期或晚期(约20%的患者是在妊娠早期)出现急性腰痛(90%)，且常放射至腹股沟区或下腹部。此外，血尿发生率为75%～95%，其中1/3为肉眼血尿，脓尿发生率约为40%[4]。患侧肾区或输尿管走行部位有叩击痛，或有肌肉痉挛和肌紧张，大的结石并发重度肾积水时可扪及肿大的肾脏。肾绞痛除了与妇产科疾病如卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、胎盘早剥、早产等鉴别外，还需与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆石症等外科急腹症鉴别。
(二)
实验室检查
1．尿液检查：
尿中常见红细胞，是诊断结石的有力证据；脓细胞或中段尿培养出细菌提示尿路感染；结晶尿出现于肾绞痛发作期。
2．血液检查：
血常规中的白细胞计数及分类可明确有无尿路感染。血生化检查对代谢评估非常重要，如血钙、血磷降低，而甲状旁腺素升高提示甲状旁腺功能亢进；血氯升高、血钾和二氧化碳结合力降低则提示肾小管性酸中毒。尿素氮和肌酐可以评价肾功能有无受损。
(三)
影像学检查
1．超声：
对于疑似有梗阻性结石的患者，肾脏和膀胱超声检查仍然是首选的诊断方法。超声对尿路结石诊断有86%的特异度和34%的敏感度[9]。该方法无辐射，具有快速、经济和无创的优点，且有助于发现梗阻的继发征象，如肾积水或输尿管积水。但妊娠期生理性肾积水的发生率高达90%，如果超声检查未见结石，常常给临床诊断增加困惑。肾阻力指数的测量有助于进一步区分泌尿系统扩张的可能原因[10]。研究发现，妊娠期肾积水不会导致肾阻力指数升高，而输尿管梗阻性积水可以，敏感度和特异度分别为45%和91%[11]。经阴道超声可用于补充腹部超声，在发现输尿管远端结石方面具有更高的敏感度[12]。
2．磁共振成像：
磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)使用电磁波而非电离辐射产生影像，可为超声发现肾积水的妊娠患者确定梗阻部位。T2加权图像进行磁共振尿路造影可作为鉴别生理性和病理性妊娠期肾积水的一种选择，其诊断梗阻性结石的敏感度和特异度分别为77%和83%[13]。传统MRI的局限性包括费用较贵，采集时间长，不太容易发现结石，只能以尿液中信号缺失来显示结石等。目前快速自旋回波序列可用于检测小结石，半傅立叶采集单发涡轮自旋回波序列可在15 min内快速获取图像[14]。虽然MRI理论上存在一定风险，如射频脉冲的热效应，高强度噪音的听觉损害等，但目前尚无妊娠期MRI对母亲或胎儿造成不良影响的报道。一项回顾性研究表明，妊娠早期接受MRI检查，死胎、新生儿死亡、先天畸形、儿童期肿瘤、视力或听力损失的发生率均无明显差异[15]。美国放射协会指出，≤1.5 T的MRI对于孕妇是安全的，在有指征的情况下，孕妇可在妊娠的任何阶段接受MRI检查。使用造影剂并非妊娠期的绝对禁忌，但在非必要情况下，应尽量避免使用，因为造影剂暴露增加死胎和新生儿死亡等风险[15]。
3．计算机断层扫描：
计算机断层扫描(computerized tomography，CT)是非孕期诊断尿路结石的金标准，敏感度及特异度均在98%以上[16]。因电离辐射的致畸风险，应避免在妊娠早期，特别是前3个月使用。根据美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)发布的指南，<50 mGy的辐射剂量是安全的，不会增加胎儿异常、智力障碍、生长受限或妊娠丢失的风险[17]。由于腹部和盆腔CT扫描的胎儿平均暴露剂量为8 mGy，因此在妊娠中晚期有指征地使用CT是安全的。低剂量CT(<3.5 mSv)技术在将胎儿的辐射降到最低的同时，保持了高敏感度和特异度，可用于妊娠期尿路结石的诊断[18]。
三、妊娠期尿路结石的治疗
妊娠期尿路结石的治疗较复杂，需要产科、泌尿科、影像科以及新生儿科医生密切配合，如果患者需要手术，经验丰富的麻醉科医生也需参与。
(一)
保守治疗
孕期约75%～85%小于1 cm的结石可自行排出，这一比例较普通人群略高，可能与孕激素水平升高导致输尿管扩张有关[19]。在妊娠期不能排出的结石中，有一半会在分娩后排出，通常在产后1个月内[8]。虽然由于随访数据的不完整以及研究偏倚，比如外科医生更倾向于不对孕妇进行手术，该比例可能高估了实际的结石排出率。但不论确切比例如何，只要没有感染等禁忌证，保守治疗仍然是一线治疗方案[20]。
肾绞痛急性发作期间，治疗的重点是镇痛。若需药物镇痛，对乙酰氨基酚是最安全的选择，但镇痛效果可能不足。应避免在妊娠晚期使用非甾体类抗炎药，其与胎儿动脉导管早闭、肺动脉高压及羊水过少有关。目前关于阿片类药物长期或短期使用的安全性信息有限。流行病学研究显示，使用阿片类药物与神经管缺陷有关(OR＝2.0; 95%CI: 1.3～3.2)[21]。长期使用阿片类药物的主要问题是母亲生理性依赖和新生儿戒断综合征。而一项设计良好的研究发现，产前使用阿片类镇痛药对学龄儿童的学习能力无显著不良影响[22]。因此对于中～重度疼痛的孕妇，只有在其他镇痛疗法无效时，阿片类药物才可在权衡利弊及共同决策下使用[23]。
(二)
药物排石治疗
虽然研究发现在非妊娠患者中使用α受体阻滞剂(如坦索罗辛)能够促进输尿管结石排出，但这些药物在妊娠患者中的安全性和有效性仍存在争议，缺乏共识。一项纳入207例肾绞痛妊娠患者的研究显示，接受坦索罗辛治疗的患者中自发结石排出率为58%，而未接受该治疗的患者中为43%，但该差异无统计学意义(P＝0.18)，也没有减少手术干预的需要[24]。基于这些发现和不良事件的附加风险，药物排石治疗不被常规用于妊娠期尿路结石的临床实践。
(三)
手术治疗
妊娠患者行手术治疗的指征与非孕期患者相似，主要包括疼痛、感染和尿路梗阻。
1．急诊手术：
当出现急诊手术指征，包括梗阻性结石合并疑似或确诊尿路感染、双侧梗阻合并急性肾损伤或有功能孤立肾单侧梗阻伴急性肾损伤，不论在妊娠的哪个时期，都应立即进行集合系统紧急解压术。放置输尿管支架或经皮肾造口(percutaneous nephrostomy，PCN)置管都是有效的方法，虽然文献中没有高质量的证据推荐一种方式优于另一种方式[25]，但我们建议尝试输尿管支架置入术作为优先的治疗选择。在一项对3904名产科肾结石患者的大型数据库的回顾性研究中，保守治疗的肾结石患者，接受PCN置管的早产率为19.6%，基线为9.1%。接受输尿管镜检查或输尿管支架植入术的早产率为11.2%[26]。因此，PCN置管可能与较高的早产率有关。输尿管支架与疼痛、结痂、感染和膀胱激惹有关，同样，PCN置管也与疼痛、感染、移位、碎片阻塞管和出血有关[27]。无论何种导管类型，由于妊娠期肾小球高滤过和由此导致的尿液高尿酸和高钙，妊娠期导管结痂率较高，有必要在分娩前每4～6周更换1次支架。
2．择期手术：
对于结石未能自行排出，并出现了尿路感染、持续性尿路梗阻或持续性严重疼痛的妊娠患者，可行择期取石手术[28]。ACOG指南建议，任何非紧急手术，都应在妊娠中期进行，以降低自然流产和早产的风险[29]。首选手术方案是输尿管镜下激光碎石术。多项研究表明，妊娠期输尿管镜检查是安全的，并发症发生率与非产科患者相当，两组在尿路感染和输尿管损伤方面无显著差异[30,31]；回顾性分析112例妊娠期结石患者，经输尿管镜和激光碎石术治疗后无产科并发症[32]；而接受支架置入的孕妇42.1%需要在妊娠38周之前引产，10.9%的患者在放置支架后24 h内发生早产[33]。
体外冲击波碎石术可能导致胎儿死亡，妊娠期禁止使用。同样，妊娠期禁用经皮肾镜碎石术来处理较大的肾结石。正常情况下肾结石较大时应行经皮肾镜碎石术，但妊娠期患者应采取临时输尿管支架置入或PCN置管来解压集合系统，经皮肾镜碎石术应推迟至分娩后再进行。
3．麻醉方式：
ACOG关于妊娠期非产科手术的意见指出，"没有证据表明，在标准浓度下，麻醉剂暴露于宫内与胎儿畸形或胎儿伤害风险增加有关"。在怀孕期间，如有需要，可以安全地进行全身和局部(脊髓、硬膜外和脊髓-硬膜外联合)麻醉。然而，怀孕期间呼吸和胃肠系统的生理变化，如孕妇的胸部顺应性下降，残气量减少，这都可能影响麻醉中的呼吸支持，增加了气道管理和吸入困难的风险。因此，在可行的情况下，妊娠期间首选在区域麻醉下放置支架[29,34]。
四、预后
尿石症与妊娠并发症及妊娠结局的资料有限。总体而言，结石导致妊娠并发症的发生率为1/200～1/2000，是早产、胎膜早破、子痫前期、妊娠期糖尿病等疾病的危险因素，但并不增加妊娠不良结局风险，在出生体重、Apgar评分、围产儿死亡等方面并无明显差异[35,36]。
总而言之，妊娠合并尿路结石的临床表现不典型，增加了诊断的复杂性。超声检查是妊娠患者的一线诊断方式，保守治疗是首选的治疗措施。输尿管镜为保守失败的首选治疗方案。当梗阻合并尿路感染或急性肾损伤时，需采取输尿管支架植入或PCN置管解除集合系统压力。诊疗过程中需充分评估，慎重选择，以降低对母儿可能造成的伤害。建立多学科、标准化的妊娠期尿路结石管理方案是必要的。
文章来源：产科急救在线
