【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 806 从病历中得到真知——规范产科重症患者评审

中国的孕产妇死亡率（maternal mortality ratio，MMR）已从1949年的1500/10万降至2023年的15.1/10万，是MMR降幅较快的国家。世界卫生组织（WHO）将我国列为妇幼健康高绩效的10个国家之一［1］。如何进一步持续降低MMR，如何面对不断增加的病理妊娠发生率的压力，如何面临妊娠并发症与合并症疾病谱不断发生变迁的难题，如何进一步提升经积极救治虽幸存下来却发生了多器官功能衰竭的孕产妇的健康水平，是我们每一位围产工作者面临的前所未有的挑战。

很多危重孕产妇因发生妊娠相关严重并发症而致多器官功能衰竭，即使避免了死亡存活下来，但日后相关疾病发生率也随之升高乃至患有终身残疾，且增加了较重的救治和康复负担。产科危重症的发生、发展都有特定的原因，临床往往只注重结果，过程中的细节问题会有意无意地被忽略或弱化。值得深思的是，其实过程常常并非圆满乃至存在错误观念、不恰当医疗操作和混乱的救治流程与管理体系，存在诸多细节方面的遗憾和不足。如不经评审，因为结局是救治成功的案例，即重症没有发生死亡，医护人员、科室和医院会当做是正确的做法得以延续。由此看出，仅仅盯着MMR，难以为改善产科质量提供有参考价值的策略措施和政策建议。2004年，WHO在《数字背后：回顾孕产妇死亡和并发症，使妊娠更安全》［2］报告中也提出应对孕产妇危重症开展评审。近20年我国实施的孕产妇死亡评审制度和近几年普遍开展的产科重症评审，有效降低了MMR，提升了产科重症急救效率和质量，是提高医疗服务质量和管理水平的重要手段。产科重症评审将危重孕产妇的临床全程救治、管理和离死亡仅一步之遥的后续结局进行全面评估，了解可实施早期干预的每一关键环节时点，对降低MMR和提高产科服务质量起到了良好效果。我国对妊娠风险预警评估、综合救治能力和医疗资源投入的技术与管理要求也越来越高，尤其在MMR已经稳定在一定水平时，对产科危重症评审工作提出了新的要求和挑战。

从妊娠开始至产后42d内，因患相关疾病濒临死亡经抢救后存活下来的孕产妇，我们称之为“危重孕产妇”。可以看出，濒临死亡的危重孕产妇发生与孕产妇死亡高度相关，不同国家、不同地域和不同医疗机构对危重孕产妇评审病例的判定标准不同。

总之，笔者建议医疗机构可以上述几类产科重症筛选标准为基础，再结合实际情况完善其他筛选项目作为产科濒临死亡病例的纳入标准进行评审。同时也要考虑到孕产妇作为特殊人群，在其正常生理状况下，妊娠导致的相关潜在疾病可能会凸显或原有基础疾病会进一步加重而导致多器官功能损害。此外，还应关注到产科危急重症诊断标准中涉及的实验室检测指标的正常参考值多是以正常人为基准设定的，并未完全依据孕产妇的生理和病理改变来考虑参考值标准，而且孕产妇间也存在个体差异，这些都给临床带来一定困惑。下一步可以探讨适宜我国的反映孕产妇器官功能障碍即产科重症的相关筛选标准。

在借鉴WHO推荐产科重症评审方法的基础上，自2005年起，我国积极应用并推广产科危重症评审。通过对从入院到出院全部医疗过程进行分析与评审，及时发现诊治环节和管理存在的问题，提出改进措施并评估其改进成效，是总结临床救治和管理经验，提高危重孕产妇抢救业务和管理水平的重要手段，更是改善母儿结局、提高产科服务质量，改进孕产妇保健水平的有力抓手。

通过评审，不仅帮助总结医疗保健服务中的成功经验，重要的是需对每例产科危重症都会衍生的一些问题发出灵魂拷问，如为什么会发生危重症？危重症可以避免吗？有哪些高危因素？影响结局的因素？存在的问题？如何改进？因此，须对危重症孕产妇进行评审方能回答上述问题，并给予正确的理论知识和临床技能讲解与指导，纠正错误观念和医疗操作。一项样本量为55 573 043例的研究结果显示［6］，产科危重症评审降低了MMR、子宫破裂、产后出血和脓毒症发生率。通过产科危重症评审优化了病历规范记录、转诊与会诊和团队协作，完善了诊疗服务流程，规范了技能操作，改进了医疗机构的人员结构，增加了设备设施投入，加强了产科队伍建设，提升了孕产期保健技术水平和服务能力。

总之，产科危重症评审是通过筛选适宜的评审病例，按照规范的评审流程进行系统回顾和原因分析以实现以下4个目的。（1）分析孕产妇危重症在发生和诊治过程中存在的医疗救治和管理问题，总结成功经验，提出改进措施。（2）加强评审专家与参与救治的医护人员评审现场的直接交流，提高医护人员对产科危重症的早期识别、干预和救治能力，规范孕产期保健和产科服务流程。（3）加强对危重孕产妇救治中心、助产机构内部管理、制度建立与落实，提高管理层对产科服务质量管理的认识与重视，增强产科与其他相关科室的协作和应急能力。（4）促进卫生健康行政部门加强辖区内妇幼健康管理和危重孕产妇救治中心体系建设和评估，为有效降低产科危重症的严重程度和发生率制定干预措施提供依据，进一步保障母婴安全。

产科重症评审就如自省，没有自省反思就没有成长。要善于利用别人的见解拓宽自己的视野，利用别人的经验教训，增长自己的临床阅历。在产科重症评审中，专家会以锐利的眼光发现许多细节方面的问题或不足，这是在本科室进行危重病历讨论中不易被察觉的问题，有时甚至是有意回避的问题，所以评审也为科室提升细节管理提供了最佳机遇。

要取得如前所述的评审目的和效果，规范开展产科重症评审尤其重要。通过真实的病历和规范的现场评审才能确定最常见、最重要、最真实的影响因素，包括获得医疗保健方面的资源、技术和管理的可及性、公平性，这也是国家妇幼保健服务框架的基石。为医务人员、医院、卫生部门和社区家庭行动提出建议的关键领域，以及改善母婴结局的指导建议或决策等，也必须以从评审中获得的有效信息作为后续采取持续改进措施的先决条件。

评审要求细致回顾分析医疗全过程，通过病历和现场评审了解和询问孕前、妊娠后及妊娠结局的8个环节（孕产期保健、入院、诊断、 医疗/管理、监测与随后的处理、出院、病历记录的信息、转诊情况） ，进而全程、深入、全面分析所有细节，如妊娠经过、产前检查及妊娠风险管理情况，妊娠合并症及并发症发生及其治疗情况，既往患病情况，院前急救处理情况，分娩情况及处理情况，院内治疗及抢救情况和医疗资源配置（人员、设备、药品、血源等是否充足）等，注意病历描述事件发生的时间、地点、频率和强度。

产科重症的发生发展过程中，任何医生的技术不到位，任何一个环节断链，任何一个细节的错误都会造成诊疗的漏洞。评审后我们可以自问：我们的指南/规范都在手，需要时会灵活应用吗?演练的时候操作关会过，遇到紧急情况时能够正确及时应用吗?有被延续应用的错误操作吗?医生自身和科室内部的问题如何被发现和纠正?孕产妇濒临死亡是因为她们从发病到重症救治中获得的诊疗服务不足、延迟乃至错误的诊疗措施，还是前期的孕期保健不到位，未及时发现并规范干预高危妊娠而导致病情加重？回答这些问题并对结果采取积极干预行动，往往比了解MMR的确切水平更为重要。有证据表明，即使在MMR较低的背景下，濒临死亡乃至孕产妇死亡也是由于基础孕产期保健不合格造成的，而且是可以预防的。

评审时需考虑到医疗和非医疗因素。例如，发生重症是因为孕产妇不知道出现问题的警示信号或医生没有规范提供孕产期保健服务，还是由于距离、经济或社会文化障碍等其他原因而无法获得这些服务？在产科濒临死亡和MMR统计数据中，主要临床原因被列为产后出血、子痫、心脏病、感染和静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）等［1］。但这些仍然掩盖了产科重症发生的真正原因。例如，发生严重产后大出血的妇女可能是由于接受了不及时、不充分、不规范的临床诊疗；或可能是在无法及时获得血液制品的机构中接受了治疗；可能没有钱或交通工具及时转诊；可能是受到了医院管理和转诊流程缺陷的影响；还可能是孕产妇因自身认知而不愿寻求帮助和危重孕产妇救治中心没有定期评估和质控等。通过评审，专家会分析不恰当的医疗服务行为产生的原因，包括对医疗服务的6个影响因素（医务人员、设备、药物、医疗常规/治疗指南、组织和管理、病人及其家庭）进行分析，如医务人员的资质、技能、上下级之间沟通和管理，医疗常规执行是否规范，抢救设备、急救药品的配备是否完善，抢救组织工作是否有序，管理是否到位等。评审应涵盖孕期保健服务及管理、分娩过程、危重症发生情况、院内救治、转诊、会诊、相关医疗机构资源和管理情况以及辖区内孕产妇救治网络体系建立及运转情况等，以评估并促进我国妊娠风险的全程管理、危重孕产妇救治管理体系的建设和完善，促使产科危重症管理关口前移。

评审专家要事先阅读评审病历复印件，避免评审现场时单一根据评审病历进行评审而失去全面性、客观性乃至得出错误的评审结论，并有利于提高评审效率。评审专家应接受评审方法的培训、熟悉评审流程，有利于评审质量的保障。主要经治医护人员必须到场参与评审，以利于相关信息的补充、深入探讨相关问题和及时获得改进产科质量的机会，同时，鼓励其他医护人员积极参与。评审后要收集、整理、存档相关资料，撰写评审小结。遵循保密原则，明确评审目的就是改进服务质量，不是责怪、追究当事人，评审结论不作为医疗过错鉴定和处理依据。当然，在评审过程中，也要总结做得好的医疗保健服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。