【今日解读】2023昆士兰临床指南:终止妊娠

文摘   2024-12-13 15:44   重庆  
作者:彭威、张华、漆洪波
单位:重庆医科大学附属第一医院



 终止妊娠是指非意愿妊娠或出于优生优育为目的的终止妊娠。2023昆士兰指南终止妊娠相比与2022版主要做出了两点更新:1.去掉药物引产关于米非司酮和米索前列醇处方权注册的环节;2.新增终止妊娠结局中关于活产的内容。对于不同孕周、特殊类型的引产方式和具体引产方法目前暂无进一步更新,本文结合昆士兰和我国最新指南及我国实际情况对终止妊娠内容进行再次解读。


(图片来自图怪兽)

一、我国法律法规

我国母婴保健法及人口与计划生育法严格规定允许胎儿患严重遗传性疾病、胎儿有严重缺陷或者继续妊娠可能危及孕妇生命安全的情况下终止妊娠,而严禁非医学需要选择性别的人工终止妊娠。
二、终止妊娠前评估

1.全面的病史询问,包括末次月经、生育史等
2.查体及辅助检查:确定宫内妊娠、孕周、生命体征、BMI,血常规、特殊血型筛查(RhD))
3.超声检查
4.性传播疾病的筛查(淋病、艾滋病、梅毒等)
5.专科评估(心脏病等基础疾病)、心理咨询
6.避孕和随访
三、终止妊娠方式的选择

终止妊娠方式的选择主要根据孕妇意愿、孕周、医疗资源(医生经验、设备条件、可使用的药物)等决定,目前包括:药物引产和钳夹术。
四、终止妊娠风险及并发症

终止妊娠的并发症及风险较为罕见,主要包括如下:
1.妊娠物残留:药物引产常见,
2.感染:术前预防使用抗生素,药物引产前不推荐,
3.宫颈裂伤:软化宫颈、术者经验,
4.出血:早孕期风险小,药物引产风险相对高,
5.子宫穿孔:谨慎操作、软化宫颈、孕周小,
6.子宫破裂:中孕期药物引产较为罕见,多见于晚孕期、瘢痕子宫,
7.引产失败:早孕期大于晚孕期。
五、药物引产

1.米非司酮+米索前列醇,原则上适用于整个孕期,用药之前应排除禁忌症,药物引产的禁忌症包括:对前列腺素制剂或其任一成分过敏、怀疑或者确诊的异位妊娠、滋养细胞疾病、宫内节育器(引产前应取出)、宫颈肌瘤等导致产道梗阻、胎盘植入。米非司酮禁忌症包括:慢性肾衰、当前长期使用皮质激素治疗者、出血性疾病或抗凝治疗者。当合并有心血管疾病(前列腺素制剂可导致一过性血压改变)、子宫破裂高危因素者(瘢痕子宫、多胎妊娠、子宫畸形)、既往药物引产出血史、哺乳期女性(药物可能导致婴幼儿腹泻)应慎用。
2.妊娠 ≤ 9周的药物引产
方案及具体用法:米非司酮200mg顿服36-48小时后,米索前列醇800ug口服或舌下含服;随访2-3周,关注腹痛、阴道流血、妊娠物排除等情况,必要时HCG检查、超声检查。
3.妊娠>9周的药物引产
引产前应查血常规、建立静脉通道;如果RhD阴性且孕周大于10周,建议产后注射抗D免疫球蛋白;如果孕周>22周建议提前kcl胎心注射处死胎儿;引产过程中提供必要的止痛及止吐;胎儿娩出后可使用缩宫素;胎儿娩出后60分钟,若胎盘未娩出或出血增多则行人工剥离胎盘;在使用米索前列醇30-60分钟后应评估宫缩、阴道流血及疼痛情况。

(图片来自图怪兽)

对于无子宫破裂危险因素者,具体方案及用法:
9+0-12+6周:米非司酮200mg顿服,36-48小时后,米索前列醇800ug阴道用药或者舌下含服,随后每3小时可再次阴道用或者舌下含服米索前列醇400ug,最多不超过4次,如果胎儿未娩出可继续使用米索前列醇或者改行清宫术。
13+0-24+6周:米非司酮200mg顿服,36-48小时后,米索前列醇400ug阴道用药或者舌下含服,随后每3小时可再次阴道用或者舌下含服米索前列醇400ug,最多不超过4次。
25+0-33+6周:米非司酮200mg顿服,36-48小时后,每3-6小时米索前列醇200ug阴道用药或者舌下含服,但24小时内不超过6次。
34+0周及以后:使用地诺前列酮或者球囊预处理,每3-6小时米索前列醇50-100ug阴道用药或者舌下含服,24小时内不超过5次,临产后可使用缩宫素和行人工破膜。


对于有子宫破裂危险因素者,具体方案及用法: 
<34+0周:米非司酮200mg顿服,36-48小时后,米索前列醇200ug阴道后穹窿用药;如果4小时后未分娩可再次阴道用200ug米索前列醇,最多不超过4次,如果24小时后仍未分娩,可每6小时阴道用400ug米索前列醇,最多不超过4次,如果48小时后仍未分娩,需重新评估,可考虑:(1). 休息一天或继续每6小时用400ug米索前列醇;(2). 在条件适合下改用静滴缩宫素;(3). 手术。
≥34+0周:宫颈球囊或者静滴缩宫素和人工破膜,应避免使用米索前列醇或者地诺前列酮。
六、我国妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2024)关于特殊类型引产

1.≥28周瘢痕子宫胎死宫内孕妇引产:可考虑依沙吖啶羊膜腔内注射引产。
有研究表明依沙吖啶从用药到临产时间明显短于米非司酮+米索前列醇引产,而且不增加引产并发症;如果孕周越大,应适当减少依沙吖啶使用剂量。
2.≥28周瘢痕子宫活胎孕妇引产:推荐使用缩宫素、子宫颈球囊引产,不推荐前列腺素制剂。
七、手术引产(钳刮术)

适用于孕周≥14周,术前应软化宫颈,特别是初产妇且年龄小于18岁者,软化宫颈具体方法如下:

1. 米索前列醇术前3-4小时,阴道后穹窿400ug;或者术前2-3小时,400ug口服或舌下含服。

2. 米非司酮+米索前列醇术前24-48小时口服米非司酮200mg,若孕周<14周:术前2-3小时舌下含服米索前列醇400ug或者术前3-4小时阴道用400ug;若孕周≥14周:术前3-4小时阴道用米索前列醇400ug。

八、围手术期管理

1.预防使用抗生术前10-12小时,多西环素400mg口服;或者术前1小时口服100mg,术后90分钟加用200mg。
2.麻醉支持口服或静脉用止痛或镇静药。
3.促缩宫制剂
4.超声:12周前不常规使用。
5.妊娠物检查。
6.随访:出血、心理恢复、避孕措施等。

今日围产
“今日围产(UpToDate Perinatal Medicine )”是由漆洪波教授担任主编,致力于为围产工作者提供最新的围产医学、母胎医学的学术资讯,包括最新全球指南解读、原创佳文分享、会议信息发布和文献速递等。
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