作者：刘燕燕 冯玲
作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科
本文引用：刘燕燕, 冯玲. 妊娠期常见非产科急腹症的诊断与处理[J/OL]. 中华产科急救电子杂志,2024,13(3):129-134.
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(一)临床表现
典型症状包括腹痛、恶心、呕吐、发热和厌食。持续性腹痛是最常见的临床表现，疼痛部位随着妊娠期阑尾位置的变化而向上移动，但仍可能以右下腹疼痛最为常见。患者体温可因阑尾穿孔、坏死或合并腹膜炎而升高。
表现为右下腹压痛，妊娠早期右下腹麦氏点或稍高处有明显压痛，妊娠晚期子宫明显增大可使阑尾在盆腔移位，故压痛点常偏高；70%患者有肌紧张和反跳痛，但不如非孕期明显。
(二)实验室检查及超声检查
(三)诊断与鉴别诊断
根据典型病史可以考虑急性阑尾炎的诊断。妊娠期首选超声影像学检查，灵敏度66%～100%，特异度95%。如果超声不能确诊阑尾炎，可选用MRI进一步检查，MRI对诊断阑尾炎的灵敏度和特异度均可达到90%以上。当临床高度怀疑阑尾炎而影像学检查无支持依据时，腹腔镜检查可提高诊断准确性，一般建议在妊娠期的前6个月进行。目前妊娠晚期应用腹腔镜的安全性尚存在争议，有研究认为，其在妊娠任何时期都是一种恰当的诊断和治疗方式，不增加妊娠晚期的母婴风险[7]。但这个问题还需要更多的临床实践证明。
妊娠期急性阑尾炎需与妇产科相关疾病鉴别，如胎盘早剥、卵巢囊肿蒂扭转和子宫肌瘤变性等；此外还需与其他非产科急腹症相鉴别，如右侧肾盂肾炎、右侧输尿管结石、胆囊炎、肠梗阻、胰腺炎、急性胃肠炎等。
(四)处理
妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗，尽管有研究得出保守治疗并未增加孕产妇发生严重并发症风险的结论，但保守治疗过程中阑尾炎可能会反复发作，严重情况下可造成不良的母婴结局[8]。因此，一旦临床高度怀疑阑尾炎，应在积极抗感染的同时尽快行手术治疗[9]。
传统阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术都可应用于妊娠期阑尾炎。腹腔镜阑尾切除术于1980年首次进行，妊娠的早、中期可行腹腔镜手术，与开腹阑尾切除术相比，有腹壁创伤小、疼痛程度轻、麻醉使用少和恢复时间快的优点[10]，然而增大的子宫增加了套管针穿刺的风险。限制二氧化碳气腹压<12 mmHg、减少手术时间可以降低母体高碳酸血症和胎儿酸中毒的风险。伴发腹膜炎时往往会诱发子宫收缩，必要时可使用宫缩抑制剂。
(1)孕妇应采取左侧卧位，以减少对下腔静脉和主动脉的压迫。
(2)围手术期应监测胎心，手术操作应尽量轻柔，避免过度刺激子宫，术中尽量避免孕妇缺氧与低血压，维持胎盘的血流供应。
(3)除非有产科指征，手术原则上仅处理阑尾病灶，不同时行剖宫产；孕晚期如已发展成腹膜炎或腹腔脓肿时，可以同时行剖宫产，但可能增加产妇病死率。
(4)不应预防性使用宫缩抑制剂，但当有早产迹象时应考虑使用；慎用β受体兴奋剂，如利托君或沙丁胺醇等，因感染状态下使用该药可导致肺水肿[2]。
(一)临床表现
右上腹痛、发热、黄疸。(1)腹痛多为突然发作的右上腹、上腹正中或剑突下剧烈绞痛，可伴恶心、呕吐，诱发因素为饱餐或进食油腻食物，腹痛阵发性加剧，可放射至右肩胛部及背部。(2)患者体温一般在37.5～38.5 ℃左右，如体温>39 ℃，需高度警惕进展为急性化脓性胆囊炎或急性胆管炎的可能。(3)25%的患者出现皮肤、巩膜黄染。
腹部查体可见右上腹包块，稍膨隆；右上腹部触诊有压痛、反跳痛，深呼吸或咳嗽时，右肋下缘可触及肿大的胆囊(Murphy征阳性)；急性胆囊炎并发胆囊穿孔或腹膜炎时，可出现全腹肌紧张和反跳痛。
(二)实验室检查
(三)诊断与鉴别诊断
1．诊断
2．鉴别诊断
(四)处理
对于轻度胆囊炎患者，可采取保守治疗； 对于中度或重度胆囊炎患者，可先行经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)控制症状，待分娩后再考虑手术； 对于部分病情危重、症状控制不佳的病例，应及时进行手术干预[13]。
妊娠早期和晚期多采用保守治疗，主要措施为限制饮食、缓解症状，控制感染和预防母儿并发症，大部分患者经保守治疗后症状缓解。
(1)发作期予胃肠减压、禁食，缓解期予高蛋白、低脂饮食。(2)予解痉、镇痛缓解症状，必要时给予哌替啶减轻疼痛。(3)由于胆囊管阻塞和胆汁淤积，高达20%的患者可发生继发性感染(常见大肠杆菌、克雷伯杆菌和粪链球菌)[12]，应给予高效广谱的抗生素控制感染，可以选用头孢菌素、碳青霉烯类等[15]。(4)充分补液，维持水、电解质和酸碱平衡；预防母儿并发症的发生，尽量避免流产、早产，妊娠晚期应根据孕周决定是否行促胎肺成熟治疗，有早产征象者给予宫缩抑制剂延长孕周。
手术指征包括以下几种情况，(1)采取保守治疗后胆绞痛未能缓解，且病情呈现逐渐恶化的趋势。(2)急性胆囊炎同时伴有梗阻性黄疸、胆总管结石、急性胆管炎或急性胰腺炎等严重合并症。(3)复杂性胆囊炎病情进展，出现胆囊坏疽、胆囊穿孔、腹膜炎、胆源性胰腺炎等危及孕产妇生命的情况。(4)妊娠期间胆绞痛复发(至少3次)的胆结石者[16]。在临床实践中，最为常见的手术适应证依次为急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、胆总管结石以及持续性胆绞痛，严重影响患者生活质量且保守治疗无效。
(一)临床表现
(二)诊断与鉴别诊断
(三)处理
(一)诊断
(二)处理
(一)诊断
(二)处理
妊娠期急腹症缺乏典型的临床表现且病情进展快，严重威胁母儿健康和生命安全。妊娠期间生理与解剖结构的显著变化，使得疾病的准确诊断面临较大的挑战，因此早期识别尤为重要。在制定治疗策略时，应认识到急腹症本身的紧迫性，综合评估母儿的健康风险，通过多学科共同协作，进行个性化的治疗。
文章来源：产科急救在线
