【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 803 多学科团队诊疗——提高救治效果

多学科团队诊疗（multidisciplinary team treatment，MDT）是指来自多个学科的专家团队，针对某一疾病进行集中讨论，共同制定个体化的诊疗方案。产科MDT是指针对产科危重的、复杂的、疑难的、涉及多个学科的疾病，由产科医生牵头，组成多学科专家团队共同讨论，制定个体化的围孕期管理方案，组建快速反应团队参与紧急救治，以降低母儿并发症、改善母儿结局。

MDT管理模式可综合多学科专家的经验，全面、深入地分析病情，提高诊断准确率，制定兼顾母体、胎儿安全的最优个体化治疗方案；可整合最好的医疗资源，确保患者及时获得治疗；可发挥团队各成员专业优势，提供更加科学、有效的治疗手段，提高救治成功率。通过MDT协作可避免单一学科的局限性，为患者提供更全面、精准、有效的治疗方案，以患者为中心的MDT诊疗模式是医学发展的必要趋势。

目前，在许多大型三级综合医院、区域医疗中心或省市级以上的妇幼专科医院，产科MDT均有广泛的开展。针对产科复杂、疑难疾病定期组织MDT讨论，动态监测孕产妇病情变化，持续优化同种类型疾病的诊疗方案，不断规范其诊疗流程，以促进产科高质量发展。针对危急重症，紧急组织MDT参与抢救，以提高抢救成功率，降低母儿死亡率。MDT成员常包括：产科、新生儿科、生殖遗传科、麻醉科、重症医学科、影像科、输血科、心内科、内分泌科、检验科等。各学科之间的交流协作，打破了学科壁垒，促进了学科的发展和知识的更新。

在基层医院，由于医疗资源有限、专家人才缺乏，MDT开展相对较少。但随着信息技术的发展，在医联体模式下，基层医院遇到复杂、疑难病例，可借助信息平台开展远程MDT会诊，不仅促进了医疗质量的提升、医疗机构的交流合作，而且很大程度上改善了患者的就医体验，提高了孕产妇的依从性及满意度。

针对疾病种类、起病方式的不同，目前产科MDT在临床中的应用场景主要有2种，一种是紧急MDT，一种是定期开展的常态化MDT。紧急MDT主要应用于产科危急重症的抢救，MDT的快速组织及有效协作是成功救治的关键［1］；常态化MDT主要应用于围孕期母胎并发症、合并症的管理，定期组织MDT讨论母胎情况，及时调整治疗方案，降低母胎不良结局风险。现就紧急MDT、常态化MDT在产科某些疾病中的具体应用作简单概述。

一旦诊断或怀疑AFE，在采取基本生命支持的同时，应立即呼叫有经验MDT到场参与抢救。各科协作，尽早气管插管、及时中心静脉置管、急诊抽血检查、紧急大量合血，为成功抢救提供基础保障。若出现凝血功能障碍，在血液科医师的指导下尽量成分输血纠正弥散性血管内凝血（DIC）、减少右心负荷；若出现顽固性低血压，在麻醉科、重症医学科的指导下及早使用升压药物如多巴酚丁胺、去甲肾上腺素；若出现呼吸、心脏骤停或危及生命安全的心律失常，在麻醉科、心内科、急诊科、重症医学科医师的指导下开始高质量的心肺复苏及生命支持；若AFE发生在产前，在维持呼吸、循环稳定的同时，立即阴道助产或剖宫产终止妊娠，如发生呼吸心脏骤停，复苏无效，应在5 min内娩出胎儿，有经验的新生儿科医师、助产士需参与新生儿复苏抢救；如DIC难以纠正且大量活动性出血危及患者生命，多学科讨论，在维护生命体征平稳的前提下，果断切除子宫是必要的。在积极抢救、对症处理AFE的同时，动态监测产妇的生命体征、出入量、水电解质酸碱平衡、凝血功能相关情况［2-5］。术后进入重症监护病房（ICU）严密监测，维持产妇内环境稳定及生命体征，避免组织缺血-再灌注损伤及神经系统损伤。

总之，快速诊断AFE的基础上，立即启动MDT流程化抢救，方能最大程度减少母儿不良结局的发生。

一旦发生严重产后出血，需及时组建MDT参与抢救，包括经验丰富的产科医师、麻醉科医师、血液科医师、重症医学科医师、介入科医师、助产士和护士。抢救过程中麻醉科医师尽早全面动态地监测产妇生命体征，保障其呼吸、循环稳定；产科医师对产妇出血原因进行快速排查，采取有效措施（使用宫缩制剂、缝合裂伤、双合诊/宫腔压迫止血等）快速止血治疗；如常规治疗无法有效止血，介入科医师可行子宫动脉栓塞；如治疗仍无效，多学科讨论后，果断快速切除子宫止血；输血科医师根据产妇失血情况，快速调配血液制品，保证充足的血液供应；产妇病情危重时，重症医学科医师负责提供器官支持和综合治疗，期间动态监测产妇生命体征、血红蛋白浓度、凝血功能，指导容量复苏及血液制品输入［6］。

产后出血导致的孕产妇死亡很大程度上是可避免的，这一目标的实现需要MDT快速反应、高效协作，方能提高抢救成功率。

我国最新指南［7］推荐，对严重PSA孕产妇须组建多学科团队共同管理，且纳入术前安全核查表，包括产科、影像科（超声、MRI）、麻醉科、重症医学科、介入科、新生儿科、病理科、血库和护理相关人员，必要时需外科医生共同参与。产前诊断PAS能够有效降低严重并发症的发生。影像学（超声、MRI）是产前诊断PAS的主要方法，可明确胎盘植入的类型，评估子宫与周围盆腔脏器的关系、植入深度及血管走向等，预测术中出血及子宫切除风险。在计划分娩前2周组建MDT，制定分娩计划、紧急分娩预案及最优的术中管理方案，讨论麻醉方式、手术体位、手术方式、手术人员安排、术中监测手段、血液制品输注、促宫缩药物、止血药物使用、介入治疗等。

非预期的重度PAS处理非常棘手，如发现胎盘着床部位有异常蓝色/紫色外观，子宫下段浆膜遍布迂曲血管，需组织紧急MDT讨论，台上超声检查胎盘位置，避开胎盘做子宫切口；如出现大出血，按严重产后出血组织MDT抢救；如为穿透性PAS，损伤盆腔组织脏器，联合泌尿、盆底、外科专家一同上台手术［7-8］。

近年来，我国对PAS围产期进行规范化的MDT管理，减少了孕产妇严重并发症的发生，极大地降低了子宫切除率和孕产妇死亡率［9］。

MDT模式管理妊娠期高血糖，提高了孕妇的自我管理水平，督促孕妇规范饮食行为，提高血糖控制水平，可减少因糖脂代谢紊乱导致的严重母体并发症，可降低因血糖控制不佳导致的胎儿畸形、胎生长发育异常、死胎、新生儿死亡等。

随着影像技术的持续进步、二代测序技术在产前诊断中的广泛应用，使胎儿结构异常和先天性单基因疾病的检出率显著提高。多学科联合诊断能够更精确地评估胎儿预后，从而降低非致死性异常胎儿的引产率，并提升新生儿出生后的存活率，同时缓解孕妇及家庭对胎儿预后的担忧［18-19］。如先天性心脏病，需由产前诊断中心、影像科、新生儿外科和胎儿医学中心等多学科共同探讨胎儿的自然病程、转归、手术方式及预后，并评估其遗传性，为孕妇及其家庭提供全面的咨询意见。MDT模式不仅在诊断和治疗方面展现了显著的优势，而且还在决策过程中发挥重要作用。

目前，MDT管理模式贯穿于孕前咨询、孕期管理、产后康复整个生育周期，可为母、儿提供连续的、全方位的医疗服务，提升了孕产妇的满意度及依从性。随着医疗技术的不断创新，医学分科越来越专业化，MDT成员将更加地多元化，医疗机构亦将组建越来越多的专病MDT，对疾病的管理将更精细化，可进一步降低母儿不良结局风险。随着信息技术的发展，通过远程医疗技术，不同地域的专家能够实时参与MDT讨论，分享经验，促进产科医疗水平的持续提升。

MDT在产科的开展亦面临诸多挑战。从医疗资源来看，大型综合性医院或省市级妇幼保健机构已建立较完善、稳定的MDT管理模式，但基层医疗机构由于专业人才短缺、医疗技术缺失，组建MDT困难；从团队成员来看，即便大型医院能组建非常完备的核心团队成员，但实际运作过程中，各学科可能沟通、合作障碍，影响诊疗效果。

因此，促进远程MDT平台构建，优化转诊流程，加强团队培训，改善沟通协作机制，构建MDT效果评价体系，方能推动产科MDT不断完善和发展，以更好发挥其在产科医疗中的作用。