研究背景
背景：醛固酮在心力衰竭的病理生理中起重要作用。尽管ACE抑制剂能够暂时抑制醛固酮的生成，但其效果有限。螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）被认为能有效改善心衰患者的预后。
目的：评估螺内酯（25 mg/天）联合标准治疗（ACE抑制剂、袢利尿剂和多数病例中的地高辛）对重度心力衰竭患者总死亡率和其他临床结局的影响。
研究方法
设计：双盲、随机对照试验。
人群：1663名NYHA III-IV级心衰患者（射血分数≤35%）。
实验组：822人接受螺内酯（25 mg/天）。
对照组：841人接受安慰剂。
禁用保钾利尿剂和钾补充剂（除非出现低钾血症）。
主要终点：全因死亡率。
次要终点：心源性死亡、因心衰住院、NYHA功能分级变化。
研究结果
主要终点：
全因死亡率：
实验组：35%（284例死亡）。
对照组：46%（386例死亡）。
死亡风险降低30%（RR=0.70，95%CI 0.60-0.82，P<0.001）。
死亡风险的降低归因于：
心衰进展死亡风险降低。
心源性猝死风险降低。
次要终点：
因心衰住院率：
实验组住院风险降低35%（RR=0.65，95%CI 0.54-0.77，P<0.001）。
综合终点（心源性死亡或因心衰住院）：
风险降低32%（RR=0.68，95%CI 0.59-0.78，P<0.001）。
NYHA功能分级改善：
实验组：41%患者改善。
对照组：33%患者改善（P<0.001）。
安全性：
严重高钾血症发生率低：
实验组：2%。
对照组：1%（P=0.42）。
男性乳腺发育或乳房疼痛：
实验组：10%。
对照组：1%（P<0.001）。
研究结论
疗效：
螺内酯显著降低重度心衰患者的死亡率和住院率。
改善NYHA功能分级，延缓心衰进展。
可能通过抑制醛固酮引起的心肌纤维化和钾丢失，改善心脏传导和交感神经活性。
安全性：
螺内酯在推荐剂量（25 mg/天）下安全性良好，严重高钾血症罕见。
男性乳腺发育虽常见，但应权衡风险与益处。
临床意义
螺内酯是重度心衰患者标准治疗（ACE抑制剂和袢利尿剂）的重要补充。
本研究为螺内酯在降低心衰患者病死率及改善生活质量提供了强有力的证据。
在其他需ACE抑制剂治疗的疾病（如高血压、心肌梗死后）中可能也有应用潜力。
RALES 研究局限性
尽管研究结果显示螺内酯对重度心力衰竭患者具有显著的疗效，但仍存在一些局限性需谨慎解读：
适用人群有限：
研究仅纳入了NYHA III-IV级、射血分数≤35%的重度心力衰竭患者。
不适用于轻中度心衰（NYHA I-II级）或射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者。
高钾血症风险：
严重高钾血症虽罕见，但研究中排除了基线血清钾>5.0 mmol/L或血清肌酐>2.5 mg/dL的患者，因此结果不适用于此类高危患者。
长期安全性未知：
随访时间平均仅为24个月，无法评估螺内酯的长期安全性及疗效。
用药剂量限制：
研究中螺内酯剂量为固定剂量（25 mg/天），未能探讨更高或更低剂量的疗效与安全性。
未包含β受体阻滞剂的广泛应用：
研究时β受体阻滞剂尚未成为心力衰竭的标准治疗，仅有11%的患者接受β受体阻滞剂治疗，可能低估了两者联合治疗的实际疗效。
男性乳腺发育的影响：
男性乳腺发育或乳房疼痛的发生率较高（10%），可能会影响男性患者的依从性。
未涵盖其他合并症患者：
排除了伴随其他重大疾病（如活动性癌症、原发性肝衰竭、严重瓣膜病）或近期心脏移植患者，因此结果不适用于这些人群。
单一剂量依从性：
研究未明确探讨更个性化的剂量调整是否会进一步优化疗效和降低副作用。
原文链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199909023411001?logout=true
