连续肾脏替代治疗（CRRT）是重症监护病房（ICU）中管理急性肾损伤（AKI）及其他复杂病理状态的核心支持手段之一。然而，尽管CRRT在启动和维持方面的研究较为丰富，关于CRRT脱机（Weaning）的最佳时机和策略却缺乏统一标准。本总结详细探讨CRRT脱机的指征、预测因素、评估工具、脱机后过渡策略以及特殊临床情境中的处理。
1. CRRT 的应用与脱机重要性
CRRT 的临床角色：
主要用途：
急性肾损伤（AKI）；
液体管理，包括顽固性液体过载和低钠血症；
可透析药物或毒物清除；
营养支持和其他代谢需求。
ICU 中的常用性：
超过50%的ICU患者会发生AKI，其中15%的患者需接受RRT。
CRRT因其在血流动力学不稳定患者中的优越液体清除能力成为首选。
脱机的重要性：
目标：评估肾功能恢复情况，并减少不必要的治疗依赖。
关键问题：
何时可以安全停止CRRT？
如何预测脱机后的成功概率？
2. CRRT 脱机的时机与指征
KDIGO 指南推荐：
2012年KDIGO急性肾损伤指南建议，当肾脏功能恢复足以满足代谢需求或CRRT不再符合患者的治疗目标时，应考虑停止治疗。
局限性：缺乏明确的操作标准和具体的临床指导。
常见脱机指征：
肾功能改善：
尿量持续增加，24小时尿量 ≥400 mL 或 ≥8.5 mL/kg 无需利尿剂支持。
停止CRRT后6小时尿量的持续增加是良好预测指标。
血流动力学稳定：
停止CRRT前患者血压稳定，无明显血管活性药物支持。
液体管理目标达成：
净液体平衡为中性或负平衡（具体目标因患者情况而异）。
代谢稳定：
血清尿素氮（BUN）和肌酐水平下降，提示溶质清除需求降低。
失败预测因素：
持续少尿或无尿（24小时尿量 <400 mL）。
日净液体平衡持续正值（>2 L）。
血流动力学不稳定（需要高剂量血管活性药物支持）。
3. CRRT 脱机的关键评估工具
尿量监测：
是预测CRRT脱机成功的最重要指标。
Raurich等研究表明，停止CRRT后6小时尿量增加是成功脱机的主要预测因子。
Katayama等指出，每日尿量每增加100 mL，脱机成功率增加约10%。
肾功能标志物：
传统指标：
血清肌酐和尿素氮（BUN）水平可在CRRT停机间隙评估。
24小时尿肌酐清除率是估算GFR的较好指标，但操作耗时。
新型生物标志物：
包括Cystatin C、NGAL、IL-18、IL-6等。
Cystatin C 是最常用的新型标志物，被证明是CRRT脱机的独立正向预测因子。
局限性：标志物受临床异质性、定义不一致等限制，其应用需结合临床背景。
液体平衡与血流动力学：
每日净液体平衡、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）等动态指标可指导脱机。
多学科讨论：
脱机需结合ICU护理目标、患者短期需求及团队共识，综合考虑手术需求、护士资源和设备可用性。
4. 利尿剂在CRRT 脱机中的作用
评估肾单位功能：
袢利尿剂（如呋塞米）通过测试肾单位的完整性（包括肾小管分泌、髓袢粗段和远端管腔的功能），为肾功能恢复提供功能性评估。
临床研究：
Uchino等研究显示，利尿剂使用与CRRT脱机成功相关，但可能降低尿量作为预测指标的准确性。
响应性差提示持续性AKI或肾功能未恢复。
联合治疗：
利尿剂可与低剂量血管活性药物联合应用，但需注意可能引发低血压。
5. CRRT 脱机后的过渡策略
混合治疗模式：
延长每日透析（SLED）或低效率血液透析（SLEDf）可作为从CRRT向间歇性血液透析（IHD）过渡的工具。
优点：减少血流动力学不稳定患者的脱机难度。
孤立超滤技术：
对于需移除液体但无显著溶质清除需求的患者，孤立超滤（如水移除设备）是有效选择。
脱机后监测：
观察尿量、血清肌酐及代谢情况至少1周以评估脱机成功。
6. 特殊临床情境中的CRRT 脱机
低钠血症：
CRRT可通过定制透析液精确控制钠水平升高速度，避免过度纠正。
钠水平达125–130 mEq/L后可逐步过渡至间歇性透析。
高氨血症：
CRRT用于无法耐受乳果糖且血流动力学不稳定的患者。
脱机时机需结合氨水平、精神状态及口服耐受情况。
中毒与毒物清除：
CRRT用于清除大分子毒素（20,000–40,000 KDa），具有减少毒素反弹的优势。
脱机需评估毒物特性（如分子量、蛋白结合率、水溶性等）。
7. 当前挑战与未来方向
标准化脱机工具的缺乏：
目前缺少类似机械通气“快速浅呼吸指数”（RSBI）的CRRT脱机标准工具。
研究重点：
开发新型预测模型，如尿量、生物标志物与动态监测结合的综合评分。
优化混合治疗模式在脱机中的应用。
验证CRRT在特殊病理状态（如中毒、高氨血症）下的脱机策略。
个体化治疗：
结合患者病情、护理目标和机构资源，实现个性化脱机管理。
总结
CRRT 脱机是重症液体管理的关键阶段，需综合评估肾功能恢复、血流动力学稳定性和液体平衡状态。尿量增加是成功脱机的最一致预测因素，而新型肾标志物和混合治疗模式可作为有力补充。未来需进一步研究标准化指南和预测工具，以优化CRRT脱机策略，改善患者预后。
原文链接：
https://journals.lww.com/kidney360/fulltext/2021/07000/strategies_for_continuous_renal_replacement.17.aspx
