从华法林转换到其他抗凝剂
1. 转换到 LMWH (低分子肝素)
步骤：
停止华法林。
当 INR < 2.0 时，开始 LMWH。
适应症：
DVT/PE 治疗：启动全剂量 LMWH。
血栓预防：根据风险调整剂量。
注意事项：
肾功能不全患者慎用 LMWH，特别是 CrCl < 30 ml/min 时需调整剂量。
2. 转换到Rivaroxaban (利伐沙班)
步骤：
停止华法林。
当 INR ≤ 2.5 时，开始 Rivaroxaban。
适应症：
DVT/PE 及复发预防。
房颤卒中预防：可以在 INR ≤ 3.0 时转换。
3. 转换到 Apixaban (阿哌沙班)
步骤：
停止华法林。
当 INR < 2.0 时，开始 Apixaban。
适应症：
用于房颤或血栓的预防与治疗。
4. 转换到Dabigatran (达比加群)
步骤：
停止华法林。
当 INR < 2.0 时，开始 Dabigatran。
适应症：
房颤卒中预防和 VTE 复发预防。
注意事项：
根据肾功能调整剂量（详见肾功能不全部分）。
从 LMWH 转换到其他抗凝剂
1. 转换到华法林
步骤：
开始华法林，同时继续 LMWH。
当 INR 在治疗范围（2.0-3.0）内连续 2 天后，停止 LMWH。
适应症：
长期抗凝治疗。
2. 转换到Rivaroxaban/Apixaban/Dabigatran
步骤：
停止 LMWH。
在下一剂 LMWH 应服用时间，开始目标抗凝剂。
注意事项：
不需要联合治疗或 INR 监测。
从 DOACs (直接口服抗凝剂)转换
1. 从 Rivaroxaban (利伐沙班) 转换到：
华法林：
联合使用华法林，直到 INR 达标（2.0-3.0）后停止 Rivaroxaban。
在治疗期间，监测 INR。
Apixaban/Dabigatran：
在 Rivaroxaban 下一次应服用时间直接开始目标药物。
2. 从 Apixaban (阿哌沙班) 转换到：
华法林：
联合使用华法林，直到 INR 达标后停止 Apixaban。
Dabigatran：
在 Apixaban 下一次应服用时间开始 Dabigatran。
3. 从 Dabigatran (达比加群) 转换到：
华法林：
根据肾功能调整转换时间：
CrCl ≥ 50 ml/min：停止 Dabigatran 后 3 天开始华法林。
CrCl 30-50 ml/min：停止 Dabigatran 后 2 天开始华法林。
在 INR 达标后停止 Dabigatran。
Rivaroxaban/Apixaban：
在 Dabigatran 下一次应服用时间直接开始新药。
特殊人群和注意事项
1. 肾功能不全患者
对 Dabigatran 和其他 DOAC 的使用需根据 CrCl 调整剂量：
Dabigatran：
CrCl ≥ 50 ml/min：标准剂量 150 mg BID。
CrCl 30-50 ml/min：剂量调整至 75-110 mg BID 或根据具体情况评估。
CrCl < 30 ml/min：避免使用。
Rivaroxaban 和 Apixaban：
CrCl < 15 ml/min 时避免使用。
2. 手术或侵入性操作前停药
华法林： 通常需提前 5 天停止。
DOAC (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran)：
根据药物半衰期和手术出血风险调整停药时间：
Dabigatran：肾功能正常者提前 24-48 小时，肾功能不全者需提前更长时间。
3. INR 监测
在华法林与 DOACs 转换时，需注意 DOACs 可能影响 INR 检测，应谨慎解读。
快速记忆口诀：
“华法林 INR 控制转，LMWH 停药等时转，DOAC 对点直接转，肾功能调整慎权衡。”
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