一、四大支柱治疗（Four Pillars）：
1. ACEi（血管紧张素转换酶抑制剂）
HFrEF：A类证据（强力推荐）——显著降低死亡率和心衰住院率。
HFmrEF：C类证据（弱推荐）——基于专家意见。
HFpEF：无推荐。
2. ARB（血管紧张素受体拮抗剂）
HFrEF：B类证据（推荐）——适用于不能耐受ACEi的患者。
HFmrEF：C类证据（弱推荐）。
HFpEF：无推荐。
3. ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，沙库巴曲缬沙坦）
HFrEF：B类证据（推荐）——作为ACEi/ARB的替代选择，进一步改善死亡率和住院率。
HFmrEF：C类证据（弱推荐）。
HFpEF：无推荐。
4. β受体阻滞剂（Beta-blockers）
HFrEF：A类证据（强力推荐）——核心治疗，用于所有LVEF ≤40%的患者。
HFmrEF：C类证据（弱推荐）。
HFpEF：无推荐。
5. SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）
HFrEF：A类证据（强力推荐）——显著降低死亡率和住院率。
HFmrEF：A类证据（强力推荐）——轻度射血分数降低患者同样有效。
HFpEF：A类证据（强力推荐）——目前唯一被推荐用于HFpEF的药物。
6. MRA（醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯、依普利酮）
HFrEF：A类证据（强力推荐）——显著降低死亡率和住院率，尤其在LVEF ≤35%的患者中有效。
HFmrEF：C类证据（弱推荐）。
HFpEF：无推荐。
二、其他药物：
Ivabradine（依伐布雷定）
HFrEF：B/C类证据——用于窦性心律且静息心率≥70 bpm的患者，可减少住院率。
HFmrEF和HFpEF：无推荐。
Digoxin（地高辛）
HFrEF：B类证据——改善心衰住院率，但未显示降低死亡率。
HFmrEF和HFpEF：无推荐。
地高辛疗法由于治疗窗口狭窄、疗效不明确，在美国现代实践中很少使用。
Vericiguat（维里西呱）
HFrEF：B类证据——适用于近期有心衰住院的高危患者，可降低住院率和心血管死亡。
HFmrEF和HFpEF：无推荐。
Isosorbide Dinitrate + Hydralazine（硝酸异山梨酯+肼屈嗪）
HFrEF：B类证据——仅适用于非裔美国患者或ACEi/ARB禁忌患者。
HFmrEF和HFpEF：无推荐。
IV铁剂（静脉注射铁剂）
HFrEF：B类证据——在贫血或铁缺乏的患者中减少住院率，改善生活质量。
HFmrEF：B类证据——对贫血或铁缺乏有效。
HFpEF：无推荐。
三、设备治疗：
ICD（植入式心律转复除颤器）
HFrEF：A-C类证据——减少猝死风险，尤其适用于LVEF ≤35%的患者。
HFmrEF和HFpEF：无推荐。
CRT（心脏再同步化治疗）
HFrEF：A-B类证据——用于QRS宽度≥150 ms或左束支传导阻滞的患者，改善死亡率和症状。
HFmrEF和HFpEF：无推荐。
四、慢性肾病（CKD）阶段治疗适用性
CKD 1-2期（早期）
所有药物和设备均可安全使用。
CKD 3期（中度肾功能损伤）
SGLT2i和ARNI仍推荐，但需密切监测MRA相关高钾风险。
CKD 4期（重度肾功能损伤）
ACEi和ARB需谨慎使用，因高钾和肾功能恶化的风险。
SGLT2i和IV铁剂为推荐选择。
CKD 5期（透析患者）
药物选择受限，仅推荐IV铁剂。
总结：
HFrEF四大支柱治疗中，SGLT2抑制剂证据最强，并适用于所有心衰类型。
慢性肾病合并心衰的患者需警惕高钾相关风险，慎用MRA、ARNI、ACEi。
HFpEF推荐仅限SGLT2抑制剂。
原文链接：
https://www.imrpress.com/journal/RCM/25/4/10.31083/j.rcm2504144
