团队1：肝肾联合移植（SLK）
背景与适应症
适应症：肝肾联合移植（SLK）是针对同时患有肝衰竭和肾功能衰竭的患者的治疗方法。对于肝硬化患者，急性肾损伤（AKI）的发生率较高，可高达50%。在这种情况下，SLK移植能够同时解决肝脏与肾脏的功能问题，避免单纯肝移植后由于肾功能无法恢复或肾功能继续恶化而需要进行长期肾脏替代治疗（KRT）的风险。SLK移植的一个重要适应症是肝移植后肾功能无法恢复的患者，尤其是伴随慢性肾病（CKD）或代谢性疾病的患者。
历史与发展：自2002年，美国的肝脏移植分配系统采用了末期肝病模型（MELD评分），SLK移植开始逐步增加。2021年，美国共进行了780例SLK移植，占所有肝脏移植的8%。SLK移植能显著提高肝硬化伴肾衰竭患者的生存机会。
SLK与LTA（单纯肝移植）的选择标准
决策的挑战与发展：选择SLK还是单纯肝移植（LTA）一直是一个临床难题，特别是肝移植后的肾功能恢复问题。在过去，SLK移植的标准化较差，导致了一些肝移植患者被给予了不必要的肾脏移植，尤其是那些肝移植后肾功能有可能恢复的患者。为了避免“浪费”肾脏移植资源，2017年引入了标准化的SLK适应症，明确规定，只有在以下情况之一的患者可以接受SLK移植：
慢性肾病（CKD）。
持续性急性肾损伤（AKI）。
特定代谢性疾病（如高草酸尿症、非神经性遗传性淀粉样变等）。
SLK与LTA的临床比较
生存率：SLK移植的五年生存率为64%-76%。根据2015年的一项回顾性研究，SLK患者的生存率显著优于LTA患者，尤其是在1年、3年和5年的生存率上。然而，SLK肾脏移植部分的效果并不理想。肾脏冷缺血时间较长、延迟移植功能（DGF）和不良的肾脏移植结果使得SLK移植的肾脏移植物存活率较低。
移植效果：SLK移植的优势在于肝移植后的生存率更高，但肾移植部分的效果较差。具体来说，SLK移植的肾脏移植物冷缺血时间较长，可能导致早期肾功能衰竭和需要肾脏替代治疗。
免疫抑制与排异
免疫抑制要求：与单纯肾移植（KTA）相比，SLK移植患者通常免疫抑制需求较低。肝脏具有免疫调节作用，能够减少排异反应。研究显示，SLK移植患者的急性细胞性排异和抗体介导的排异反应发生率较低，且肝脏移植可以通过去除抗HLA抗体（HLA DSA）减少移植物排斥的风险。
种族差异与移植结果
种族差异：SLK移植的结果存在种族差异。比如，非西班牙裔黑人患者在SLK移植后的前两年死亡率较低，但两年后死亡率增加。相比之下，西班牙裔患者的长期生存率较为相似，这反映了种族对移植结果的潜在影响。
团队2：胰肾联合移植（SPK）
背景与适应症
糖尿病肾病：糖尿病肾病是导致肾衰竭的最常见原因，尤其是1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）。对于这类患者，糖尿病引起的肾脏损伤往往伴随胰岛素依赖，因此单纯的肾移植和胰岛素治疗无法有效解决患者的血糖控制问题。SPK移植通过同时移植肾脏和胰脏，帮助患者恢复胰岛素独立，并解决糖尿病肾病问题。
胰脏移植的挑战：胰脏移植虽然能够帮助患者恢复胰岛素独立，但它无法根治糖尿病的根本病理——胰岛素抵抗。尽管如此，SPK移植在糖尿病的宏血管并发症（如心血管疾病）的管理上显示出较好的效果，但对微血管并发症（如视网膜病变、神经病变）的影响仍不明确。
胰脏移植的手术方式
引流方式：胰脏移植手术的常见引流方式包括肠道引流和膀胱引流两种。膀胱引流曾广泛使用，但其并发症较多，如代谢性酸中毒、尿潴留等。1990年代后，肠道引流成为主流方法，能减少这些并发症并提高胰脏功能的监测效率。
SPK移植的预后与生存率
生存率：SPK移植的1年死亡率为3%-4%，10年死亡率为20%-23%。对于1型糖尿病患者，SPK移植显著提高了生存质量和长期生存率，但对于2型糖尿病患者，SPK移植的效果与单纯肾移植相比并无显著差异。对于T2DM患者，SPK移植的效果更多依赖于胰脏移植物是否维持功能。
早期胰脏移植物失败：早期胰脏移植物失败的发生率可达10%，主要原因是胰脏血栓形成。血栓形成通常发生在移植后的前3个月，可能导致胰脏功能丧失。其他并发症如出血、胰腺炎和小肠梗阻也可能在术后发生。
免疫抑制与排异
免疫抑制治疗：SPK移植需要较强的免疫抑制治疗，因为胰脏移植的免疫原性较强。胰脏排异通常没有症状，最常见的体征是血清胰脏酶（如淀粉酶、脂肪酶）的升高。若胰脏排异未得到及时诊断和治疗，可能导致胰脏移植物的功能衰竭。
2型糖尿病患者的SPK选择
患者选择问题：对于2型糖尿病患者，是否选择SPK移植是一个有争议的问题。尽管SPK移植能缩短肾移植等待时间并提供较高质量的肾脏，但由于胰脏移植无法解决胰岛素抵抗，2型糖尿病患者的预后改善有限。因此，SPK移植适用于那些有功能性胰脏移植物的患者。
早期胰脏移植物失败与预防
早期胰脏移植物失败通常由血栓形成引起，术后急性胰脏移植物失败通常需要再手术或进行胰腺切除。尽管如此，SPK移植的肾脏移植物存活率较单纯肾移植更高。
总结
SLK移植：适用于同时患有肝衰竭和肾衰竭的患者，能够避免单纯肝移植后出现肾功能无法恢复的问题。尽管肾脏移植部分存在冷缺血时间长和移植物功能差的问题，但在适当选择的患者中，SLK移植能显著提高生存率。
SPK移植：适用于糖尿病引起的肾病并且需要胰岛素独立的患者。SPK移植对1型糖尿病患者有显著的生存优势，而对于2型糖尿病患者，效果则相对有限，主要取决于胰脏移植物是否能够维持功能。
选择适当的移植方式需要考虑患者的具体情况，特别是糖尿病类型、并发症、移植后的预期效果以及是否能维持移植物功能。
原文链接：
https://ajkdblog.org/2024/03/01/nephmadness-2024-dual-organ-transplant-region/#Liver
