急诊常见症状16：眩晕

一、知识点精粹

概述

• 眩晕

• 是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉

• 有的人会感到自身在运动，而有的人则感到环境在运动

• 其原因是迷路、前庭神经或脑干内中枢前庭结构的损伤或功能障碍引起的前庭系统不对称

• 一些晕厥前兆患者有时也会将头昏眼花的昏眩感解读为旋转感

• 确定眩晕为主要症状

• 患者对症状的描述可能非常模糊，不固定、不可靠，所以首先要明确患者是头晕（dizziness）还是眩晕（vertigo），是否还有其他更明显的症状

• 头晕

• 急诊常见主诉，是指非幻觉性的空间位置感觉障碍，但不包括丧失现实感和思维迟钝、混乱

• 要仔细询问患者药物使用和其他可能的化学品中毒史，以及既往基础疾病，如心血管疾病、神经精神疾病、贫血疾病和耳鼻病史以及外伤史等

• 关于眩晕的定义目前国际上有两种方案

• 美国学者在1972年把头晕分为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻；眩晕是指外界或自身的旋转感

• 跨学科国际组织巴拉尼协会在2009年把眩晕定义为前庭症状的一种，前庭症状包括：眩晕、头晕、姿势性症状和前庭—视觉症状

• 鉴别是否为真性眩晕

• 询问眩晕症状发作的时间过程，是阵发性的还是持续性的

• 如果症状为阵发性的，应该探究发作的诱因、发作频率以及持续时间

• 如果症状为持续性的，应该弄清症状的起病形式以及加重和缓解因素

• 让患者描述发作时的感觉，和身体位置变动的关系、伴随症状、诱发因素、有无前驱感冒史、与头位改变关系。另外，应注意眩晕发作时有无出现耳部及听觉相关症状。

• 进行全面的神经系统及内科查体

• 任何有关运动、感觉和语言的障碍都可能提示为中枢神经系统疾病

• 单侧的听力丧失强烈提示为外周性病因

• 全面的内科查体有助于排除心律失常、贫血等内科疾病

• 进行眼、前庭专科查体

• 眼球运动对于前庭眼肌反射异常具有很高的定位价值

• 专科查体包括眼震检查、位置试验及转头试验

• 来自外周或中枢前庭结构的病变可发生急性前庭系统平衡失调，从而出现病理性眼震

• 对于急性严重长时限眩晕患者，自发的单侧水平眼震高度提示前庭神经病变

• 系统鉴别是中枢性眩晕还是周围性眩晕

• 周围性眩晕：突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶尔数小时数天，头位变化可使症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗，可伴听力学发现；有水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震，一般为良性结局

• 中枢性眩晕：渐发，症状轻，时间可持续数周或数月，症状不受头位变化影响。眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续、直视止不住眼震一般有严重的后果

• 评估是否需要做急诊影像学检查

• 急诊CT检查不能很好地区别中枢性和外周性眩晕，MRI虽然对于卒中更敏感，但急诊实施难度大

• 对于伴有局灶性神经系统症状及体征、有卒中危险因素、急性严重眩晕伴转头试验阴性的患者，仍可积极安排相应的影像学检查

• 急诊治疗的目标

• 稳定临床症状

• 确定可治疗疾病

• 留院观察有加重风险的患者

• 严格掌握留院观察和急诊入院指征

眩晕的诊疗思路

二、案例分析

Q1.急诊应立即进行哪些体格检查？

• 评估患者意识状态，密切监测生命体征

• 神经系统检查：包括脑神经检查、脑膜刺激征、肌力、肌张力和病理征检查。如果出现神经功能改变，可能存在脑干或小脑疾病。需进一步评估小脑功能

• 眼震试验[位置性眼震试验（Dix-Hallpike试验）及滚转试验（Rolltest）]：改变头部位置诱导的眼震强烈提示器质性前庭功能疾病；眼球运动异常可能为小脑出血的线索

• 内耳检查和听力评估：观察耳郭、耳道及其分泌物。耵聍栓塞、耳道内异物和鼓膜疾病也可引起眩晕。

Q2.在急诊还需进行哪些辅助检查？

• 血常规，生化常规（包括肝肾功能、电解质、血糖），当很难鉴别究竟是眩晕还是近似晕厥（near-syncope）时，还应检查心电图、心肌酶学指标。

• 影像学检查

• 如临床提示脑部出血或梗死或有头部外伤者，急诊行头颅CT/MRI，如怀疑椎—基底动脉供血不足可血管造影，怀疑颈椎病可行颈椎正侧位片

• 如患者临床表现为强烈的外周性眩晕，紧急CT和MRI不是必须，但强烈建议高龄及有脑血管疾病高风险患者进行影像学检查

Q3.该患者最可能的诊断是什么？

• 初步考虑为外周性眩晕，具体病因待进一步检查

Q4.哪些患者需要留院观察？

• 不能完全排除中枢性眩晕者，眩晕症状未缓解或需药物控制症状者，新发的颅脑外伤合并眩晕者，合并眩晕并发症的基础疾病患者，各专科医师认为需要留观的患者，均需要留院观察或进一步检查。

Q5.需立即进行什么处理？

• 首次就诊的外周性眩晕患者可行对症治疗，可以短期使用前庭抑制剂，控制眩晕症状后，再行进一步检查确诊或相关专科会诊；对于剧烈呕吐的患者，可以行止吐治疗，常用药物有地芬尼多、甲氧氯普胺、异丙嗪等。如因恶心呕吐无法进食或怀疑有脱水患者，加强补液

• 反复发作的患者，如既往已有明确诊断，根据病因进行有针对性的治疗

• 良性阵发性位置性眩晕建议手法复位治疗

• 梅尼埃病选择药物治疗参见相关指南

• 前庭神经炎患者可以使用激素和止晕药治疗

• 中耳炎患者请耳鼻喉科医生会诊，一旦发现化脓性中耳炎合并颅外、颅内并发症，行抗感染治疗或外科手术治疗等

Q6.有哪些控制眩晕症状的药物？

• 不管病因如何，症状均可使用口服或静脉给予药物进行治疗

• 临床上通常给予镇静剂和抗胆碱能药物

• 镇静剂地西泮2～5mg静脉注射，作用于大脑边缘系统、丘脑和下丘脑，具有镇静作用

• 抗胆碱能药物或具有抗胆碱能活性的抗组胺药物，如常用的盐酸苯海拉明，25～50mg口服；茶苯海明50mg肌内注射；盐酸异丙嗪（非那根）25mg口服或肌内注射；氢溴酸东莨菪碱0.3mg肌内注射。以上药物选择使用，并可6～8小时重复给药2~3次

Q7.如何初步判断头晕和眩晕？

• 首先确定是否为眩晕，其次区别外周性眩晕和中枢性眩晕（表2-19-1）

• 然后根据伴随症状、查体和辅助检查结果查找病因，进一步明确诊断

Q8.如何进一步明确鉴别常见外周眩晕？

• 良性阵发性位置性眩晕

• 多见于中年以上的患者，多数学者认为是耳石器病变所致，故该病常称为耳石病

• 病史中患者常诉就寝时或仰头向上看时出现短暂的旋转感

• 严重时可以使患者停止一切活动，也可伴发恶心呕吐，有水平兼旋转性眼球震颤，通常无耳痛、听力损失和耳鸣

• 此类头晕时间很短，通常持续数秒，极少持续数分钟

• 通过特殊的位置性试验检查，可以发现特异性眼球震颤，通过特异性手法（Dix-Hallpike试验）复位可治疗

• BPPV的自然病程是反复、短暂的眩晕发作，可被已知因素诱发并持续数周或数月

• 梅尼埃病

• 梅尼埃病是一种由内淋巴液压力过大所致的外周前庭病变，可引起发作性的内耳功能障碍，为中年以上阵发性眩晕最常见的疾病

• 病史中患者出现典型的四联征：发作性眩晕、波动性渐进性耳聋、单侧耳鸣和耳饱胀感

• 眩晕发作时可伴有恶心呕吐、出汗、面色苍白，发作期间检查通常可见水平—旋转性眼球震颤

• 梅尼埃病的发作可能持续数月或数年，其发作频率高者可每隔几日发作一次

• 该疾病可自发緩解或经治疗缓解

• 有复发周期间歇期长短不一

• 急诊在排除其他眩疾病后根据病史可考虑诊断，可到专科行相关检查确诊

• 听力测定示低频感音神经性听力损失、眼震电图扫描仪检查示单侧前庭反应下降，有助于证实诊断

• 发作时使用镇静剂、利尿剂等治疗有效

• 前庭神经炎

• 又称“前庭神经元炎”“迷路炎”

• 被认为是一种累及第八对脑神经前庭部的病毒性或病毒感染后炎症性疾病

• 30～50岁发病率最高，起病急，多有上呼吸道感染史，特征是快速发生的重度、持续性眩晕，伴有恶心、呕吐和步态不稳，可有自发性水平性眼球震颤

• 体格检查发现与急性外周前庭失衡一致：自发性前庭性眼球震颤、头脉冲试验（转头试验）阳性，以及步态不稳但未丧失走动能力

• 当这一综合症状伴有单侧听力损失时，则被称为迷路炎

• 该病预后良好，具有自限性，一般在数天后眩晕症状减轻，但轻度的位置性眩晕可持续数周，激素治疗有效，建议康复训练，不建议抗病毒药物治疗

• 小脑出血或梗死的临床特征可能与前庭神经炎类似，因此常需要行头颅影像检查以排除此疾病

• 中耳相关的疾病中耳炎

• 分泌性中耳炎：有上呼吸道感染史或航空史，为轻到中度的位置性眩晕，伴有耳聋、耳鸣、耳痛，检查发现中耳积液

• 化脓性中耳炎：有反复患耳流脓病史，通常有严重的听力缺失，可合并发热的症状，合并迷路瘘管、迷路炎、乳突炎时，出现眩晕和眼球震颤。耳部检查发现患耳鼓膜穿孔或外耳道、鼓室内有脓性分泌物，此时应注意排除脑膜炎、小脑脓肿等颅内感染。

Q9.如何进一步鉴别常见中枢性眩晕？

中枢性眩晕的病因和临床症状较复杂，如血管病（包括脑梗死和脑出血等）、外伤、炎症、脱髓鞘疾病、中毒、神经变性病以及肿瘤等。常见症状包括眩晕、恶心和呕吐及其他脑干的症状与体征。

• 听神经瘤：症状逐渐发展，可为外周性症状转为中枢性病变，耳鸣，一侧听力下降。随着肿瘤的增大，逐渐出现共济失调和神经病学体征，甚至出现颅内高压的表现

• 多发性硬化：7%～10%多发性硬化患者存在眩晕症状，可伴有严重的恶心和呕吐，可有水平性、旋转性或垂直性眼震，甚至出现眼肌麻痹和眼球运动失调

• 颞叶癫痫：颞叶前内基底部痫灶引起。有时可出现记忆损坏、幻觉、感觉障碍，也可出现失语或惊厥

• 锁骨下动脉盗血综合征：椎—基底动脉逆向供血到锁骨下动脉，表现为患侧上肢无力，双上肢比较收缩压差大于20mmHg，可有头晕或眩晕，与后循环的脑缺血有关

• 外伤：症状始于外伤后，常伴有轻度恶心，症状可持续数周或数月，常为脑震荡、颅底骨折等。

Q10.还有哪些其他原因的眩晕？

• 中重度贫血贫血容易引起脑缺氧而出现眩晕，恶性贫血眩晕尤为明显，患者可因中枢神经系统缺氧，导致神经系统的器质性变化。因此，患者的运动或位置感及下肢震动感均可丧失，眩晕加重。

• 眼源性眩晕如眼肌麻痹产生复视，注视飞快行车或站立于悬崖等，引起头晕眼花及眩晕。遮蔽病侧眼球眩晕消失

• 高血压脑病高血压所致的眩晕多数是由于情绪变化、精神紧张或受精神刺激等因素的影响，使血压产生波动而引起的。也有患者是滥用降压药，使血压突然大幅下降，发生眩晕

• 低血压低血压眩晕也是非常多见的，特别是年轻人，容易反复发作。姿势性低血压眩晕则多见于中老年人，在起立或起床时突然眩晕，旋即消失，再做同样动作时又觉眩晕

• 精神相关性眩晕发作包括以眩晕为主诉的惊恐障碍、躯体形式障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁症、精神分裂症、强迫症等。

Q11.眩晕患者的进一步治疗流程是什么？

• 年轻的外周性眩晕患者可在症状控制后离院；给予医疗干预后仍有较重的呕吐、不能行走的症状，可以留院观察和静脉输液

• 如怀疑或证实眩晕症状为小脑出血或梗死、椎—基底动脉供血不足和急性细菌性迷路炎等疾病引起，需要全面检查和入院治疗

• 对于年龄大的患者（>55岁），若眩晕症状不缓解，有入院及行血管造影检查的必要