急诊常见症状17：皮疹

一、知识点精粹

• 皮疹是一种皮肤病变

• 可表现为与周围皮肤的色素沉着不同，或突出皮肤表面，或萎缩；有时伴瘙痒

• 其种类和发病原因较多，临床医生必须综合考虑全身情况，以作出合理的诊断与鉴别诊断

• 皮疹可分为原发性和继发性两大类

• 原发性皮疹：斑疹、斑块、丘疹、风团、水疱、脓疱、结节、囊肿

• 继发性皮疹：糜烂、溃疡、鳞屑、浸渍、裂隙、瘢痕、萎缩、痂、抓痕、苔藓样变

• 有时两者不能截然分开，有些继发性皮疹由原发性皮疹演变而来，如脓疱为原发性皮疹，也可继发于丘疹或水疱

• 问诊及查体

• 注意皮疹出现的时间、分布特点，是否伴瘙痒、疼痛、压痛，是否有红斑、色素沉着、鳞屑或红斑等

• 是否与日光照射、服用药物相关，是否有过敏史、接触宠物史

• 既往病史是否有性传播疾病危险因素

• 不同部位的皮疹具有一定特异性

• 头皮皮疹：头癣、脂溢性皮炎

• 面部皮疹：单纯疱疹、痤疮、雀斑、红斑狼疮蝶形红斑、皮肌炎、眶周红斑

• 颈部及腋下皮疹：慢性单纯性苔藓、臭汗症

• 上肢皮疹：毛周角化病、日光性皮炎、线状苔藓等；躯干皮疹常见于花斑藓、玫瑰糠疹、带状疱疹、体癣、药疹等；

• 下肢皮疹：结节性红斑、色素性紫癜、湿疹、过敏性紫癜等

• 手足部皮疹：手足癣、甲病、接触性皮炎等

• 会阴部位皮疹：各种性传播疾病、股癣、疥疮等

• 某些皮疹发病不仅有特定部位，且有特定人群

• 头癣是儿童常见的头皮疹，但在成人中很少见

• 头皮疹的成年人可能患有脂溢性皮炎、牛皮癣或过敏性接触性皮炎

• 成人可常见足癣，但在儿童中很少见

• 因此，当儿童出现足部皮疹病变时，必须考虑除癣之外的诊断，包括特应性皮炎、疥疮、药疹和接触性皮炎

• 体格检查

• 包括视诊、触诊、皮肤专科检查以及镜下检查

• 视诊和触诊可了解皮疹的形态、分布、排列

• 常见皮疹包括以下6类

• 斑疹

• 是与皮肤齐平、具有界限性的皮肤色泽改变

• 如斑疹的发生是由于发炎充血导致的结果，则斑疹呈红色、压之褪色，见于伤寒、麻疹、药疹等

• 如由于出血所引起，斑疹为红色，但压之不褪色，见于斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、细菌性心内膜炎、流行性出血热、白血病

• 丘疹

• 是高于皮肤的界限性隆起

• 丘疹的大小、形状、颜色、硬度均不一致，其顶面或平、或尖、或呈脐形

• 丘疹可发展为水疱、脓疱或溃疮，见于天花、水痘发展的一个阶段或多种皮肤病

• 水疱

• 高于皮肤、内有空隙，具有界限性的隆起，内含清晰或混浊的浆液

• 见于水痘、冻伤、烧伤或某些皮肤病

• 脓疱

• 是含有脓液的水疱，多由水疱并发感染所致

• 荨麻疹（风团）

• 暂时性水肿皮肤隆起，顶面齐同，常伴有瘙痒和灼热感

• 通常迅速发生，经过数十分钟或数小时后即迅速消失

• 可见于急性血吸虫病及其他过敏反应

• 结节

• 位于皮下组织的硬结性损害

• 初起时仅能触及，而未能看见

• 在发展过程中逐渐高于皮肤，小如黄豆，大可如胡桃，其颜色、硬度、形态也不完全一致。可以发展为溃疡，也可完全吸收不留痕迹

• 可以为炎症性（如梅毒瘤、结节性红斑），也可为非炎症性（如亚型网状细胞病）

• 临床诊断

• 主要依据症状和体征

• 局部症状主要有瘙痒、疼痛、烧灼及麻木感等

• 全身症状有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏和关节疼痛等

• 症状的轻重与原发病的性质、病变程度及个体差异有关

• 皮疹伴有发热或其他系统症状的常见疾病

• 嗜酸性粒细胞性毛囊炎：是一种脓疱性皮疹，皮疹主要位于免疫抑制患者的头皮、面部、颈部和上胸部，尤其是那些患有晚期人类免疫缺陷病毒感染的患者

• 水痘：病变可能同时存在囊泡和脓疱。应注意疾病不同阶段发热与皮疹的病情发展情况

• 急性全身性发疹性脓疱病：是一种罕见的药疹，最常见的是由抗生素引起。在使用药物后约24小时，广泛的脓疱疹快速发作

• 二期梅毒：二期梅毒最具特征性表现是对称的丘疹，包括整个躯干和四肢，通常是鳞屑状，多光滑，较少脓疱。个别病变是离散的红色或红褐色，直径为0.5～2cm

• 坏疽性脓皮病：坏疽性脓皮病是一种炎症性皮肤病，常与潜在的全身性疾病如炎症性肠病、关节炎和淋巴组织增生性疾病相关。皮疹出现以躯干或四肢上的孤立的脓疱或散在的病灶开始，周围出现水肿和紫红色硬化，迅速发展成大溃疡，最终愈合有筛状瘢痕。诊断通常在排除所有感染性病因后进行。

二、案例分析

Q1.询问病史的要点有哪些？

• 皮疹发生的特征、分布特点，包括性质、大小和数目、颜色、界限及边缘，形状、表面、基底、内容、部位和分布

• 皮疹发病是否与季节相关，有无诱发因素，增加或消散的因素

• 有无瘙痒

• 有无伴随症状，如发热、腹痛、出血倾向、口腔溃疡、淋巴结肿大、咽痛、结膜炎和上呼吸道感染的症状

Q2.患者下一步需要哪些辅助检查？

• 复查血常规+涂片、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、动脉血气、血沉、免疫相关检查、病毒感染筛查、肌电图、腹部（肝、胆、胰、脾、双肾）超声、胸部X线片

• 皮疹玻片压诊、鳞屑刮除、皮肤划痕试验和皮肤活检等检查

Q3.患者皮疹的诊断思路是什么？

• 患者青年男性，发热咽痛，躯干部斑丘疹，查体见颈部淋巴结肿大，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓点

• 实验室检查血常规中白细胞计数增高，CRP增高

• 主要考虑感染性发热，皮疹出现在药物使用后，不除外药疹或其他，需进一步明确诊断

Q4.下一步需进行什么处理？

• 对于发热伴皮疹待查患者，主要是寻找病因，进行病因治疗

• 在发热时（一般体温>38.5℃）给予降温处理

• 先区分患者是感染性发热或非感染性发热，如果怀疑感染性发热还要进一步区分病原学，确定细菌性、病毒、真菌或非典型菌等

• 疑为细菌感染发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗，另外补液支持治疗

• 对于皮疹，如果怀疑药疹，可在停药后或更换药物后好转，皮疹的治疗，可予以抗过敏、对症支持治疗

Q5.如何进一步明确鉴别常见皮疹及相关疾病？

皮疹的原因有很多，儿童和成人均表现有一些特定的疾病，大多有其特定的发病人群、皮疹特点和伴发症状，容易诊断。

儿童皮疹常见的疾病包括6类

①麻疹：始于头颈部的压之可褪色的红斑状“砖红色”斑丘疹，分布于躯干和四肢，可伴发发热、咳嗽和结膜炎等症状

②水痘：其特点是在红斑基础上出现典型的水疱病变，这些病变分批出现，不同阶段的皮疹同时存在，从丘疹到水疱再到结痂

③风疹：风疹与麻疹的皮疹相似，但是患者常无不适表现；明显的耳后、颈后和枕下淋巴结肿大，Forscheimer斑或软腭上的点状斑疹有助于诊断

④婴儿玫瑰疹或幼儿急疹：主要见于婴儿，由人类疱疹病毒6或7型感染所致，特征表现为高热3—～4天随后伴惊觉发作和由躯干向四肢播散但不累及面部的泛发性斑丘疹

⑤猩红热：是一种由外毒素（红疹毒素）介导的弥漫性红色皮疹，最常发生在A族链球菌（group A streptococcus，GAS）感染引起的咽炎，猩红热表现为粗糙的、砂纸样、压之褪色的红色皮疹，最终出现皮肤脱屑，可伴口周苍白和草莓舌

⑥川崎病：是一种病因未明的疾病，通常见于4岁以下儿童，除了发热持续5天以上，该病还包括双眼结膜充血、唇面充血或皴裂、咽部充血或“草莓舌”、手掌或足底红斑、手或足水肿，或广泛的甲周皮肤脱屑、皮疹和颈部淋巴结肿大。

成人皮疹常见的疾病包括8类

①麻疹：伴随压之褪色的红斑状“砖红色”斑丘疹，始于头颈部，向躯干和四肢离心式播散，患者还会伴发发热、咳嗽、鼻卡他症状和结膜炎，在皮疹出现前，科氏斑（Koplik斑）有早期诊断价值。尽管可接种有效的麻疹疫苗，但是麻疹暴发仍然会发生。

②传染性单核细胞增多症：多发生于青年患者，可由几种不同的病原体引起，表现为发热、不适、出汗、厌食、恶心、畏寒、咽痛、颈后淋巴结肿大、脾大以及斑丘疹时，特别是在给予氨苄西林治疗后，应考虑EB病毒（EBV）相关传染性单核细胞增多症的可能。皮疹通常位于躯干，但也可累及四肢，包括手和足。约一半的大学新生有EBV相关抗体，但这些年预计每年有多达20%的没有相关抗体的患者会发生血清转换。

③急性逆转录病毒综合征：是一种单核细胞增多症样疾病，可发生于初次（急性）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染后2～4周，特点为发热、咽痛、不适、头痛、淋巴结肿大、皮肤黏膜溃疡形成和皮疹。皮疹见于超过50%的患者，通常是一过性的斑丘疹，不伴瘙痒并且位于躯干或面部。

④存在咽炎、发热、淋巴结肿大和/或斑丘疹/猩红热样皮疹：但GAS和单核细胞增多症的病毒性原因检测为阴性的青少年和年轻成人可能感染溶血隐秘杆菌，这是一种似乎对红霉素（相比于青霉素）更敏感的革兰氏阳性杆菌。这种感染主要见于15～18岁的患者，皮疹（可以伴瘙痒）通常在向心性播散前先见于肢体伸侧，通常不会累及面部。

⑤带状疱疹：在童年时期没有发生过水痘的个体在日后仍可能会发病，而发生过水痘的个体可能发生带状疱疹，这是由潜伏感染的水痘—带状疱疹病毒再激活所致。发病率和严重程度随年龄增长以及免疫抑制程度的增加而增加。在免疫功能正常的个体中，带状疱疹典型表现为沿皮区分布的水疱病变，且不超过（躯干）中线。

⑥伤寒：病程第一周出现红色斑丘疹，以第2周为多，压之褪色，多见于胸腹部，成为玫瑰疹，皮疹培养可分离出伤寒杆菌。

⑦流行性出血热：有接触史，起病急，以发热、出血、低血压或休克、肾脏损害为主。发病时有些皮肤可见瘀点，腋下、胸部、背部及上肢皮肤出现搔抓样皮损。⑧系统性红斑狼疮：特征性皮肤损害为鼻梁及双颊蝶形红斑，其他也可有渗出性多形性红斑、丘疹和荨麻疹等。

Q6.特定的发热伴皮疹的急症有哪些？

以下几种发热伴皮疹是急症的表现，此类病种起病急、发病快，临床工作中应迅速识别：

①脑膜炎球菌感染：在儿童和年轻成人中，革兰氏阴性双球菌（即脑膜炎奈瑟菌）可引起危及生命的感染。脑膜炎球菌感染可引起多种不同的临床表现，但脑膜炎球菌血症和/或脑膜炎最为常见。除发热、肌痛、嗜睡、头痛和恶心外，大多数脑膜炎球菌血症患者也会发生皮疹。早期皮疹特点可为斑疹，但肢体远端及躯干可迅速出现斑点或紫癜，通常不累及手掌和足底，也可见荨麻疹以及黏膜表面的病变。

②细菌性心内膜炎：皮疹可为感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的早期诊断提供线索。伴随的外周皮肤或者皮肤黏膜病变包括瘀点、裂片形出血、詹韦损害（Janeway损害）、奥斯勒结节（Osler node）以及罗特斑（Roth斑）。瘀点虽然不是IE的特异性表现，但却是其常见的皮肤表现。

③落基山斑疹热：落基山斑疹热是一种由立克次体引起的蜱传 播疾病。在短至2天的潜伏期后，通常会出现发热、头痛、不适、结膜充血和肌痛。对于大多数患者，接下来1周内会出现皮疹，最初在腕和踝部，随后出现在手掌和足底，之后向心性播散至手臂、腿部、面部和躯干。

④中毒性休克综合征：是儿童感染金黄色葡萄球菌的一种疾病综合征；中毒性休克综合征（toxic shocksyndrome，TSS）的诊断标准包括：体温在38.9℃以上、低血压、脱屑性皮疹、至少累及3个器官系统，以及排除了如RMSF、钩端螺旋体病以及麻疹这些类似临床病症。TSS的皮疹为弥漫性红斑状，与日光性皮炎类似，还经常会累及结膜。通常还会出现发热、腹泻、肌肉疼痛及恶心/呕吐。1～3周后通常会有皮肤脱屑，一般位于手掌和足底或最初出现皮疹的部位。