急诊常见疾病6：胸膜炎症和胸腔积液

一、胸膜炎症

（一）知识点精粹

概述

• 胸膜炎（pleuritis）：是指胸膜腔的炎症反应，可出现胸腔积液或没有胸腔积液（干性胸膜炎）

• 通常伴有针刺样胸痛，呼吸和咳嗽时加剧

• 胸膜炎分类

• 根据不同的分类方法分为纤维蛋白性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液、结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎、真菌性胸膜炎、结缔组织性胸膜炎、胆固醇性胸膜炎、乳糜胸和血胸

• 注意生命体征，包括神志、体温、血压、呼吸和心率。查血气、胸部X线片、心电图等

• 注意患者的氧合情况，有无低氧血症

• 胸痛患者要动态观察胸痛的变化，完善相关检查。除外急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸等可能危及生命的疾病

• 胸腔穿刺对于诊断很有帮助。对于有胸腔积液的患者，胸腔积液化验对于诊断有重要意义

• 非甾体抗炎药是治疗胸膜痛的一线药物。当它无效或患者不能耐受时，可考虑使用糖皮质激素

• 大多数患者通过治疗原发病和对症治疗后，炎症可治愈。少数患者会发生胸膜纤维渗出、粘连，出现胸膜肥厚

• 胸膜炎是常见的临床表现，导致的病因多种多样。包括细菌、病毒感染，也有风湿免疫性疾病等。病因不同，用药也不同。早期诊断对于早期治疗和减少并发症有着重要的意义。

急诊胸膜痛诊断思路

• 产生胸膜痛的病因很多，从良性、自限性疾病到恶性肿瘤、危及生命的疾病均有可能

• 急诊医师应首先除外危及生命的急症，再考虑良性的、常见的和慢性的疾病，即急诊科医师对于初诊的胸痛的患者，应做好患者的分级诊疗，先除外急危重症，再考虑常见病、多发病。如急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎和气胸等均是重点除外的急症。

胸膜炎的鉴别诊断

• 急性肺栓塞

• 多有诱因，如手术后、长期卧床、心房颤动病史、下肢静脉血栓病史、肿瘤病史或低蛋白血症等高凝因素

• 可出现剧烈胸痛，伴有难纠正性低氧血症

• 实验室检查提示凝血功能异常，表现D-二聚体的升高

• 必要时可做急诊CTPA了解肺血管情况

• 急性冠脉综合征

• 有的患者可提供冠心病史，可有高血压、糖尿病、肥胖、高血脂及吸烟等高危因素

• 典型表现为持续性压榨性胸痛

• 心电图可有典型变化，可伴有心肌损伤标志物升高

• 气胸

• 可在做运动或咳嗽等胸腔压力突然升高时发生，患者常有肺气肿、肺大疱等病史，也可发生在青年，多为瘦长体型

• 表现为突发的胸闷憋气

• 伴有胸痛，听诊一侧呼吸音减低甚至消失

• 胸部X线片提示气胸

• 主动脉夹层

• 可有高血压史或外伤史，表现为剧烈的撕裂样和移行性疼痛，持续不缓解，与呼吸和咳嗽无关

• 胸部X线片可有纵隔增宽

• 需做急诊增强CT确诊

• 腹部疾病

• 肝脏疾病，如肝脓肿也可表现为右侧胸痛

• 急性胰腺炎也可出现左侧胸痛

• 应做腹部影像学检查和血淀粉酶或脂肪酶测定进一步明确

胸腔积液化验

• 对于有胸腔积液的患者，胸腔积液的实验室检查对于诊断有重要意义

• 血性渗出可见于肺栓塞、主动脉夹层、心后壁损伤综合征、尿毒症性胸腔积液和肿瘤性胸腔积液等

• 脓性积液高度怀疑肺部感染或食管破裂

• 胸腔积液淀粉酶的升高可见于食管破裂和急性胰腺炎的患者

• 胸腔积液常规中，出现白细胞计数升高，特别是多核细胞升高为主时，应重点考虑有无细菌性肺部感染、食管破裂、急性胰腺炎和膈下脓肿的可能性

• 胸腔积液常规中如果白细胞计数低且以淋巴细胞升高为主，应重点除外结核性胸膜炎

（二）案例分析

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

• 思路1：患者生命体征平稳，心率虽然较快，考虑与发热和患者疼痛有关，需要进行辅助检查以帮助诊断

• 思路2：患者症状为胸部局部持续性刺痛，呼吸和咳嗽时加重，结合查体右侧呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音，高度怀疑为胸膜炎

Q2.如何选择检查明确诊断？

• 发热患者要查血常规，白细胞计数，对是否存在细菌感染有一定提示作用

• 伴有咳嗽、咳痰及与呼吸相关的胸痛，胸部X线是非常必要的检查，方便又无创，对疾病的诊断有初步的提示作用

• 如该患者胸部X线提示右下肺渗出片状影，感染可能性大，首先会考虑肺炎、急性胸膜炎

• 由于CT较胸部X线敏感和准确，必要时需要行胸部CT检查进一步明确疾病的部位和性质

• 血气分析可以显示患者呼吸衰竭及酸碱失衡情况，且方便快捷，对患者的病情评估有重大意义

Q3.下一步需做何处理？

• 思路1：患者生命体征平稳，首先需要缓解患者痛苦，对胸痛进行处理。用对乙酰氨基酚或其他非甾体抗炎药（NSAID）常有效。必要时口服镇静剂，不必考虑其抑制咳嗽的作用。

• 思路2：治疗基础病，针对肺部感染治疗。可多次留取痰培养，如有胸腔积液送检细菌学检查，伴明显发热的患者考虑送检血培养，在尽量留取细菌学标本后，可先用广谱抗生素如左氧氟沙星0.5g，每日一次静脉滴注进行经验性治疗。如果高度可疑结核性胸膜炎，尽量避免诊断明确前应用喹诺酮类抗菌药物。之后再根据细菌学培养和临床情况选择相应药物针对性治疗；同时辅以化痰治疗，可用氨溴索30mg，3次/d，口服或静脉滴注。

• 思路3：对于有胸腔积液的患者，胸腔穿刺对诊断很有帮助。而且胸腔穿刺放胸腔积液也是缓解患者憋气有效的治疗手段。

二、胸腔积液

（一）知识点精粹

概述

• 胸腔积液（pleural effusion）是一种临床表现，而不是独立的疾病

• 病理情况下，如炎症、肿瘤、心功能不全、低蛋白血症和免疫疾病等，均可导致胸液滤过率增加，当胸液滤过速度超过胸膜淋巴管最大的引流量时可产生胸腔积液

• 往往在原发疾病得到治疗后，胸腔积液也会随之消失

• 胸腔积液分为漏出液和渗出液

• 漏出液：最常见的为充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征，其他病因包括肺不张、肺栓塞、上腔静脉阻塞综合征、腹膜透析、黏液性水肿和尿胸（urinothorax）等

• 渗出液：常见原因包括感染性胸膜炎，如肺炎旁胸腔积液、结核性胸膜炎、真菌性胸膜炎和病毒性胸膜炎等；恶性胸腔积液，如肺癌、淋巴瘤、间皮瘤和胸膜转移瘤等；非感染性胃肠道疾病，如胰腺炎及食管破裂等；免疫疾病，如红斑狼疮、类风湿关节炎和干燥综合征等；药物诱发的胸腔积液，如药物诱发性狼疮、胺碘酮和博来霉素等；另外还有肺栓塞、乳糜胸、Meigs 综合征等诱发的胸腔积液等

• 抽取胸腔积液进行检查是明确胸腔积液原因的重要手段，病理诊断是明确胸腔积液病因的关键

• 对于大量胸腔积液引起严重呼吸困难等症状，需首先抽胸腔积液缓解患者症状，改善呼吸循环功能。针对病因进行原发病的治疗是最重要的

胸腔积液的诊断

• 胸腔积液的诊断很简单，普通后前位胸部Ⅹ线片即可发现300ml以上的胸腔积液

• 超声可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性积液和肿块的鉴别很有意义，可显示积液的内部结构、液体回声的特征、病变范围，可为抽液准确定位，同时可鉴别胸膜肥厚和实质性病变

• CT可看到胸腔积液遮盖的肺内病灶，有助于病因诊断

胸腔穿刺引流的操作方法

• 穿刺前充分告知风险并签署知情同意书。通常的穿刺部位是在背部的后外侧积液下方1～2个肋间隙，进针点为肋骨上缘，以避免损伤肋下缘的神经血管结构

• 穿刺前最好行超声定位，若积液量少或有包裹，应考虑超声或CT引导下穿刺。穿刺时，让患者跨坐在椅子上，面向椅背（体位受限者除外），再次叩诊确认位置，常规消毒、铺巾，利多卡因逐层局部麻醉至胸膜，以定位点为穿刺点垂直皮肤进针，边进针边回抽，直到回抽有液体，接引流袋或用注射器抽出积液，也可根据病情留置引流管

• 一般首次抽液量不超过600ml，以避免复张性肺水肿

• 若液体抽出一些后不再能抽出，应重新调整穿刺针位置

• 若抽出气体或患者出现低血压、呼吸窘迫等，应立即停止操作，拔针并行胸部X线片检查

• 拔针时应嘱患者屏住气，无菌敷料覆盖穿刺部位。穿刺后观察患者一般情况

胸腔穿刺引流的并发症

• 麻醉意外

• 气胸

• 血胸

• 感染

• 低血压

• 复张性肺水肿

• 误穿肝/脾及穿刺失败

漏出液和渗出液的比较

流程图

（二）案例分析

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

• 思路1：患者生命体征尚平稳，但是呼吸次数较正常明显加快，表明患者有明显的呼吸困难，需要警惕，应尽快进行动脉血气分析等检查，了解有无呼吸衰竭及可能病因。

• 思路2：患者的症状和体征都提示为右侧胸腔积液，而且门诊曾经放过血性胸腔积液2000ml，故胸腔积液诊断明确。胸部X线示：右侧大量胸腔积液，右侧胸腔肋膈角实性占位。

Q2.如何选择检查明确诊断？

• 思路1：对于胸腔积液的患者，除了常规查血常规、尿常规、血生化、胸部X线，抽取胸腔积液进行化验是明确胸腔积液原因的重要手段。该患者血常规：WBC：11.2*10^9/L，Hb：87g/L。胸腔积液化验为鉴别疾病提供重要的依据。患者胸腔积液常规检查：呈红色混浊，黏蛋白定性（Rivalta试验）（+），比重1.022，蛋白5.1g/L，细胞计数650/mm3，多核细胞38%，单核细胞72%。胸腔积液细胞学镜下检查可见：少量间皮细胞、淋巴细胞，形态未见明显异常，未找到恶性肿瘤细胞。检查结果提示为渗出液。

• 思路2：需要找原发病，该患者胸部X线片已提示占位，故进一步行胸部CT检查，结果提示右膈肌为中心有一巨大肿块，大小约12.7cm×14.1cm×10.0cm，密度不均，有明显坏死及钙化，边界不清，四周广泛浸润，提示有占位，肿瘤性胸腔积液不能除外。超声引导下进行胸腔肿块穿刺针取活检病理学显示梭形细胞，巨核及不规则瘤细胞弥漫增生，伴黏液样变性。免疫组化示瘤细胞：角蛋白（CK）（+++），波形蛋白（vimentin）（+++），S-100（-），甲胎蛋白（AFP）（-），神经胶质酸性蛋白（GFAP）（-）。该患者诊断明确：恶性间皮瘤，右侧大量胸腔积液，中度贫血。

Q3.下一步需做何处理？

• 思路1：评估患者一般情况，该患者病情较重，病程短，进展快，一般情况差。需要改善一般状况，加强营养支持，纠正电解质紊乱

• 思路2：抽取胸腔积液，一方面帮助诊断，一方面可以改善临床症状。对于大量胸腔积液引起严重呼吸困难等症状，需首先抽胸腔积液缓解患者症状，改善呼吸循环功能。恶性胸腔积液生长迅速，往往因大量积液的压迫而引起严重的呼吸困难等症状，甚至导致死亡。需反复胸腔穿刺抽液，或胸腔内置管持续引流，但是这样可导致蛋白质大量丢失，增加感染机会，使全身情况恶化。所以要注意加强营养支持，稳定机体内环境。美国2018版恶性胸腔积液管理指南建议，出现症状高度可疑恶性胸腔积液的患者尝试一次胸腔穿刺大量排液（1500ml即为大量），无呼吸困难的患者除临床需要外不需常规穿刺排液

• 思路3：要进行原发病的治疗。如感染性胸腔积液需应用抗生素；结核性胸腔积液需进行抗结核治疗；肺栓塞导致的胸腔积液对肺栓塞进行治疗，肺栓塞好转，胸腔积液往往会很快吸收；食管穿孔患者应及时手术修补食管缺口，同时使用抗生素控制感染，恶性胸腔积液需对肿瘤进行治疗

Q4.什么时候需请专科会诊？

• 恶性胸腔积液的治疗原则首先应确定给予根治性还是姑息性疗法，需根据原发性肿瘤的器官、类型、组织细胞学和肿瘤所处阶段（即患者的机体状态）而定。根据不同的肿瘤部位请相关科室进行原发病的治疗。该患者为恶性间皮瘤，看到明确占位，一般情况改善，可请胸外科对原发病灶进行手术，或进行化疗。

• 对于出现症状的已知病因或高度可疑恶性胸腔积液的患者，可根据患者情况考虑置管引流或胸膜固定术作为一线治疗，缓解呼吸困难。存在肺膨胀不全或积液出现分隔的患者不适合行胸膜固定术。