一、知识点精粹
概述
支气管哮喘（asthma）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的产生，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解
支气管哮喘急性发作常有激发因素。包括暴露于变应原（比如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉和霉菌）、职业刺激、吸烟、呼吸道感染、气候改变、环境污染、运动、情绪激动、化学刺激物和药物（例如阿司匹林和β受体阻滞剂）
哮喘急性发作时应对严重程度进行分级
急诊应监护中-重症哮喘患者，密切观察病情变化，入院后立刻进行心电、血压、氧饱和度监护，完善电解质、动脉血气分析、心电图检查。动态观察神志和肺部啰音改变。记录24小时尿量和出入量变化。
及时予以吸氧、支气管扩张剂雾化、静脉应用糖皮质激素、平喘、祛痰和补液治疗
必要时机械通气治疗，使用缓慢频率、短吸气时间和长呼气时间。必要时酌情加用呼气末正压通气。对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高患者，可以试用允许性高碳酸血症通气策略。
支气管哮喘处理流程
哮喘严重程度分级
二、案例分析
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患者，男，38岁，工人。主因“间断喘息1年，加重1天”入院。患者1年前爬山时出现喘息，伴咳大量白痰，无明显心悸、大汗，休息30分钟后症状自行缓解，未诊治。后症状间断发作，多于活动后出现，持续约30分钟自行缓解，约每2个月1次，夜间无发作，6个月前进食大量羊肉后出现严重喘息，持续不缓解，夜间亦持续发作，持续2～3天逐渐缓解，未诊治。后夜间亦有症状发作，约每月1次，持续2～3小时症状缓解，伴咳白痰，未咳粉红色泡沫痰。1天前进食羊肉后突发喘息持续不缓解，咳大量黄痰，无胸痛，无发热，为进一步诊治而来医院。既往体健。查体：T：36℃，P：140次/min，R：35次/min，BP：120/70mmHg。神志清楚，略烦躁，端坐呼吸，说话不成句，仅能说单字。口唇略发绀，咽部充血，双扁桃体未见。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，未及胸膜摩擦感，双肺下界位于肩胛下角线第10肋间，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫响亮哮鸣音，未闻及湿啰音，心率140次/min，律齐，心音有力，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5 次/min。双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查：血常规：白细胞计数5.5*10^9/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数5.5*10^12/L，血红蛋白：139g/L，血小板计数：178*10^9/L；血气分析pH 7.4，PaCO2：23mmHg，PaO2：71mmHg，SaO2：91%。胸部X线片大致正常。
Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路 1：通过患者说话方式、精神状态、呼吸频率、喘息情况、脉搏、血压和肺内啰音，初步判定患者严重程度，患者喘憋，呼吸次数增加，PaCO2下降，必要时立刻入抢救室进行心电图、血压和氧饱和度监护，监测血清电解质、血气。完善心电图检查。动态观察神志和肺部啰音改变。
思路2：该患者间断突发喘憋，有进食羊肉诱因。查体：双肺哮鸣音。端坐呼吸，讲话方式为单字，精神烦躁，呼吸频率>30次/min，双肺弥漫响亮哮鸣音，PaO2>60mmHg、 PaCO2<45mmHg。故考虑支气管哮喘急性发作，重度持续。
Q2.有哪些鉴别诊断？
思路1：慢性支气管炎
常起病于中老年，有长期吸烟史，冬春季反复发作
常以上呼吸道感染为发作诱因
起病缓慢，以咳嗽咳痰为主要表现
思路2：急性左心衰竭
常起病于中老年
有高血压、冠心病、糖尿病、风湿性心脏病及多次心力衰竭病史
发病无季节性
查体双肺底湿啰音、左心扩大、奔马律、心脏杂音
胸部X线提示心影增大、肺水肿
血清脑钠肽（BNP）明显升高
应用强心利尿扩血管药物后症状缓解
思路3：肺栓塞
常起病于中老年
高凝状态，有下肢静脉血栓、肾病综合征病史
突然出现，伴胸痛、一过性意识障碍，心电图可见S1Q3T3，血气分析示严重低氧血症
CT肺动脉成像（CTPA）或血管造影检查确诊
Q3.下一步需做何处理？
思路1：常规吸氧、药物治疗
大流量吸氧，维持SaO2：93%～95%，但应注意监测动脉血气以防出现二氧化氮潴留
首选短效β2受体激动剂（SABA）吸入或雾化经定量气雾剂+贮雾罐吸入1～2揿沙丁胺醇（100μg/揿），1次/20min；或5mg沙丁胺醇雾化吸入，1次/20min；或5～10mg沙丁胺醇持续雾化吸入，直至症状改善。没有证据支持在严重哮喘患者中常规静脉使用β2受体激动剂。速发型变态反应和血管神经性水肿相关性急性哮喘，可以肌内注射肾上腺素，其他哮喘急性加重时不常规使用肾上腺素
全身应用糖皮质激素除轻症外，建议全身使用糖皮质激素，口服与静脉使用同样有效，口服起效时间4小时。大部分患者甲泼尼龙40～80mg/d，用药3～5天，部分重症者可能用至160～320mg/d。吸入类糖皮质激素在急诊哮喘治疗中的剂量与用药天数，尚无统一意见，有认为剂量应至少为基础剂量的2倍
平喘氨茶碱入葡萄糖中缓慢静脉滴注，适用于急性加重以及24小时内未用过茶碱类药物的患者。多索茶碱的副作用低于氨茶碱。但茶碱的治疗剂量范围窄，可能会发生严重不良后果，有认为急性加重期不主张静脉使用茶碱类药物，特别是对于已经服用缓释茶碱剂型药物的患者。对于中重度哮喘，急诊联用短效抗胆碱能制剂（SAMA）与短效β2受体激动剂（SABA），住院率、呼气流量峰值（PEF）、第1秒用力呼气容积（FEV1）指标的改善优于单用SABA
祛痰
补液纠正脱水，湿化气道，使痰液稀释，根据失水和心脏情况，静脉给予等渗液体，用量为2000～4000ml/d，以纠正失水
思路2：机械通气治疗
指征：意识改变、呼吸肌疲劳、PCO2由低于正常转为正常或>45mmHg。
可以先试用无创正压通气（NIPPV），此项治疗需患者清醒，有自主呼吸
双向气道正压通气是最常用的NIPPV，可独立控制吸气压和呼气压
若无效则应及早气管插管机械通气，插管操作应迅速，应选粗管径导管（不小于7.5mm）以减少阻力
如存在严重支气管痉挛，在正压通气期间可发生呼吸潴留（自主PEEP），导致并发症如过度充气、张力性气胸和低血压
在人工或机械通气期间，试用缓慢频率（如6～10次/min、小潮气量6～8ml/kg）、短吸气时间（如成人吸气流速80～100ml/min）和长呼气时间（如吸呼比是1:5～1:4）
必要时酌情加用呼气末正压通气
对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高患者，可以试用允许性高碳酸血症通气策略
人机对抗者可以使用镇静剂或联用肌肉松弛药
Q4.急诊处理常见误区是什么？
抗生素的应用误区：哮喘为变态反应性气道炎症，不应常规应用抗生素，抗生素仅应用于重症哮喘和有明确细菌感染的患者
临床上应避免以下误区：把诱发哮喘或加重哮喘的上呼吸道病毒感染误认为是细菌感染；把嗜酸性粒细胞增多引起的黄色痰液误认为是化脓性细菌感染；企图用抗生素预防哮喘
对于年龄偏大，原有器质性心脏病且应用平喘药物疗效不佳的患者应考虑心功能不全因素，可酌情试用小剂量强心剂并适当限制补液量
没有做好气道支持管理和有创呼吸机辅助通气前，应严格控制镇静剂的使用，应在监测血气的情况下谨慎大流量吸氧
不应当将长效β2受体激动剂用作哮喘急性期的单药治疗，该药物只能与适当剂量的吸入性糖皮质激素联合使用。白三烯受体阻滞剂现在作为哮喘控制剂具有更突出的定位，不仅对儿童，尤其是对成年人，但在急性加重期中应用的资料有限。同样，急性加重期中，不建议常规使用硫酸镁。
Q5.什么时候需请专科会诊
严重哮喘急性发作，经常规急诊治疗无缓解，请专科会诊协助
急诊治疗缓解的哮喘患者，务必建议长期随访哮喘管理与控制门诊
