一、概述
心脏杂音是心脏听诊的主要内容
指除心音和额外心音之外，由心室、瓣膜或血管振动产生的异常声音
特点：持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音
二、病史采集
杂音发现时间
自幼发现：先天性心脏病所致
发热后：感染性心内膜炎
急性冠脉综合征：乳头肌功能不全和腱索断裂致二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔
胸部外伤：瓣膜或腱索撕裂
杂音强度变化
感染性心内膜炎
患者杂音发生变化，特别是二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全患者，杂音加重或变为高调杂音，需考虑瓣膜穿孔
肥厚型心肌病中
室间隔非对称性肥厚可致流出道狭窄产生杂音，在深蹲后起立时杂音可增强，含服硝酸甘油时杂音也可增强，Valsalva 动作时杂音也有动态改变
既往史
急性心肌梗死
新发杂音需考虑二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔
风湿热
风湿性心脏瓣膜病，从而出现杂音
长期发热
出现心脏杂音需考虑感染性心内膜炎
三、体格检查
皮肤、黏膜
发绀：发绀型先天性心脏病或艾森门格综合征
贫血、瘀点、Osler结节：感染性心内膜炎
有无二尖瓣面容
如有两颊潮红或青紫，考虑风湿性心脏病二尖瓣狭窄
有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征
如有，考虑可能为右心衰竭
有无颈动脉明显搏动
如有，应排除主动脉瓣关闭不全
有无心前区隆起
常见于先天性心脏病、风湿性心脏病伴右心室增大的患者
有无心尖搏动移位
左心室增大：心尖搏动向左下移位
右心室增大：心尖搏动只向左移而不下移
除心尖搏动外心前区其他部位见心脏大血管搏动
应除外右心室肥大、肺动脉扩张、肺动脉高压
心脏触诊
震颤多出现于某些先天性心脏病及瓣膜狭窄
心脏增大
左心室增大：主动脉瓣关闭不全、高血压心脏病
右心室增大：二尖瓣狭窄、先天性心脏病
心脏听诊
根据其最响部位、出现时期、性质、传导方向、强度，以及杂音与体位、呼吸和运动的关系判断其临床意义
肺部啰音
左心衰竭时，双肺可闻及湿啰音
外周血管征
脉压增宽、股动脉枪击音、水冲脉、Duroziez征、毛细血管搏动征提示主动脉瓣关闭不全或动脉导管未闭等。
四、辅助检查
必须要做的检查
心电图
超声心动图
应选择做的检查
胸部X线片（正侧位片）
心脏磁共振
心导管检查
五、临床思维
是功能性杂音还是器质性杂音
功能性杂音：见于肺动脉瓣区和（或）心尖部，杂音持续时间短，性质柔和，呈吹风样，传导比较局限，强度弱，一般在2/6级以下，心脏大小正常。
器质性杂音：见于任何瓣膜听诊区，杂音持续时间长，常占全收缩期，性质粗糙，呈吹风样，传导较广而远，强度常在3/6级以上，心房和（或）心室增大。
杂音最明显的部位
杂音最明显的部位反映相应的病变部位，如心尖部最响提示二尖瓣病变
杂音出现于收缩期还是舒张期，是否为连续性
明确杂音出现的时期有助于心脏病的解剖诊断
杂音的性质有何特点
二尖瓣关闭不全：二尖瓣区粗糙的吹风样收缩期杂音
二尖瓣狭窄：二尖瓣区隆隆样杂音
主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区叹气样杂音
动脉导管未闭：连续性机器样杂音
乐音样高调杂音：感染性心内膜炎、梅毒性主动脉关闭不全
杂音的传导方向如何
主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音：以主动脉瓣第二听诊区最响，并向胸骨下端甚至心尖部传导
杂音的强度
收缩期杂音
功能性：1～2级
病理性：3级以上
舒张期杂音
均属病理性
呼吸、体征、运动及药物对杂音有无影响
运动
大多数器质性杂音增强
深吸气
三尖瓣或肺动脉瓣的杂音增强
Valsalva动作
大多数杂音减轻
前俯位或下蹲位
主动脉瓣关闭不全杂音减弱
下蹲位
梗阻性肥厚型心肌病的收缩期杂音减弱
梗阻性肥厚型心肌病
减弱：下蹲位、缩血管药物（即升压药）
增强：扩血管药物如硝酸甘油
如何处理
针对病因治疗，包括外科手术治疗
病因不能去除时，针对合并情况给予内科治疗
