一、概述
急性胸痛的定义
发病24h内的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉
胸痛部位
前部：鼻基底和脐之间
后部：枕骨和第12胸椎椎体之间
疼痛性质
刺痛、灼痛、压迫感、紧绷感、烧心及类似的不适感
高危胸痛
急性冠状动脉综合征
急性主动脉综合征（急性主动脉夹层）
急性肺动脉综合征（急性肺栓塞）
张力性气胸
低危胸痛
稳定性心绞痛
胃食管反流病
肋间神经痛
心血管神经症
呼吸困难定义
2012年美国胸科协会
某种不同强度、不同性质呼吸不适感的主观体验
2014中国专家共识
某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验
伴或不伴呼吸费力表现，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变
二、病因与诊断方法
流行病学
ACS胸痛（33.57%）
STEMI（13.91%）
NSTEMI（6.75%）
UA（12.91%）
非ACS心源性胸痛（26.68%）
非ACS血管急症胸痛（1.5%）
其他病因胸痛（38.25%）
诊断方法
心电图检测（10分钟内）
心血管标志物
高敏肌钙蛋白（hs-cTn）
D-二聚体
利钠肽（BNP/NT-proBNP）
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推荐意见1（强推荐）：针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者，除常规心电图外，推荐hs-cTn、D- 二聚体、BNP/NT-proBNP心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。
三、心血管标志物
（一）心肌肌钙蛋白
肌钙蛋白（cTn）
心肌损伤时可在血液中检测到的高特异性和高敏感性的标志物
指南中推荐的ACS，尤其是NSTEMI首选的诊断标志物
心肌损伤
cTn>99th正常参考值上限（URL）
急性心肌损伤：cTn水平变化>20%
慢性心肌损伤：cTn水平变化<20%
急性心肌梗死
急性心肌损伤
心肌缺血证据
高敏肌钙蛋白（hs-cTn）
高敏感方法检测的cTn
2019急性冠脉综合征急诊快速诊治指南：有条件的医疗机构应首选hs-cTn检测
hs-cTn临床应用
首次检测结果未见增高（阴性），应间隔1~3h再次采血检测
第2次检测结果超过99th URL，且增高超过20％，考虑急性心肌损伤
初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床高度怀疑ACS可能，则应在3~6h后重复检查
针对从发病到3h以内就诊的患者，建议采用hs-cTn的0/1h、0/2h和0/3h快速诊疗流程来确诊或排除AMI
hs-cTn快速算法
0/1h快速算法
心肌损伤：hs-cTn值大于第99百分位正常参考值上限（URL）时
hs-cTn在0h水平极低，或0h水平低且0~1h及2h未改变，可排除NSTEMI
0/2h快速算法
急性心肌损伤：心肌损伤伴hs-cTn值上升/或下降（大于20%）
hs-cTn在0h水平高，或0~1h及2h绝对值变化大，则高度怀疑NSTEMI
0/3h快速算法
急性心肌梗死：急性心肌损伤同时伴有心肌缺血的表现和证据
症状发作1h内就诊的患者以及hs-cTn水平介于LoD和5倍99th URL之间的患者均应在3h后复测 hs-cTn
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推荐意见2（强推荐）：患者就诊后如条件允许应立即检测hs-cTn（0h），结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1h快速算法 ；也可根据医院实际情况，选择0/2h或0/3h算法作为替代 ；同时需参照方法学特定的界值进行判定。
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推荐意见3（强推荐）：hs-cTn检测结果升高（>99th URL）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持）导致 ；需要结合临床表现、ECG及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。
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推荐意见4（强推荐） ：hs-cTn 具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传统的 cTn 检测。
（二）利钠肽
排除心衰
排除急性心衰：BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L
排除慢性心衰：BNP<35ng/L、NTproBNP<125ng/L
NT-proBNP诊断临界值
年龄
50岁以下：450ng/L
50-75岁：900ng/L
75岁：1800ng/L
肾功能不全
eGFR<60：1200ng/L
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推荐意见5（强推荐） ：对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300 ng/L 时通常可排除急性心衰的可能；而BNP<35ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时可排除慢性心衰的可能。
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推荐意见6（强推荐）：考虑急性心衰诊断时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整[50岁以下：>450ng/L；50~75岁：>900ng/L；75岁以上：>1800ng/L；肾功能不全患者（肾小球滤过率<60 mL/min）：>1200ng/L]。
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推荐意见7（强推荐）：BNP或NT-proBNP检测有助于对急性ACS和APE患者进行危险分层和预后评估，并建议进行动态监测以评估病情的变化。
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推荐意见8（强推荐）：ARNI类药物和重组人BNP类药物等通过增加BNP水平发挥作用，BNP不能如实反映心脏功能状况 ；NT-proBNP检测结果不受此类药物的影响，建议对使用此类药物的患者进行NT-proBNP检测。
（三）D-二聚体
病理生理
急性心肌梗死：白色血栓→D-二聚体升高不明显
主动脉夹层：内膜撕裂→中膜分离→D-二聚体升高
肺血栓栓塞症：红色血栓→D-二聚体升高明显
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推荐意见9（强推荐）：基于ELISA或同源方法的D-二聚体（<500ng/mL，FEU）可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除
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推荐意见10（强推荐）：基于ELISA或同源方法的D-二聚体（<500 ng/mL，FEU）也可用于AAD的排除
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推荐意见11（强推荐）：评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响；超过50岁的患者，建议采用（年龄×10）ng/mL作为正常参考值。
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推荐意见12（强推荐） ：基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品，不同实验室结果不具可比性，建议在动态监测时采用同一方法。
（四）其他心血管生物标志物
肌酸激酶同工酶（CK-MB）
肌红蛋白
心脏型脂肪酸结合蛋白
肌球蛋白结合蛋白C
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推荐意见13（强推荐）：急诊诊断急性心肌损伤时，在有条件的医疗机构中应优先选择hs-cTn，不建议使用CK-MB、MYO等其他生物标记物作为评估指标，hs-cTn可取代传统的心梗三项。
四、三项标志物联合检测
肌钙蛋白（cTn）：心肌结构毁损
BNP/NT-proBNP：心脏功能变化
D-二聚体：血栓形成的标志物
五、应用流程
（一）路径一
hs-cTn迅速显著上升（≥5倍99 th URL）；或上升但小于5倍99th URL且变化值超过20%，同时伴心肌缺血表现，应该按照AMI诊断进行积极干预治疗及评估
如果同时伴有BNP/NT-proBNP升高则提示患者高危且预后较差
（二）路径二
如果hs-cTn显著上升但小于5倍 99th URL且变化值超过20%，但不伴心肌缺血表现；或 hs-cTn上升但小于5倍99th URL且变化值不超过 20%，应考虑按照急性和慢性心肌损伤进行对症处理，或者积极评估其他心血管疾病可能
如果同时伴有BNP/NT-proBNP升高，则应考虑心衰可能
（三）路径三
如果D-二聚体显著上升（≥500ng/mL）；或者D-二聚体阴性（<500ng/mL）但结合临床评估为 APE/AAD高度风险患者，应进一步结合影像学检查以明确诊断，并予以相应处理
如果同时伴有hs-cTn升高，则可能提示患者高危且预后较差，此外还应考虑冠脉病变可能。如果同时伴有BNP/NT-proBNP升高，同样提示患者高危且预后较差
（四）路径四
如果D-二聚体结果为阴性（<500ng/mL），且结合临床评估为中、低风险，基本可排除 APE/AAD
在此基础上如果同时伴有hs-cTn升高，应考虑冠脉病变可能，进行对应的治疗和处理
如BNP/NT-proBNP明显升高，则应考虑心衰可能
六、重症患者中的应用
hs-cTn：AMI
D-二聚体：APE、AAD
BNP/NT-proBNP：诊断心衰并对 AMI、APE、AAD患者进行危险分层和预后评估
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推荐意见14（强推荐）：心血管三项标志物联合检测具有时效性、精确性和特异性等优势，在急诊、重症医学和胸痛中心的广泛应用，能够有效地帮助临床医生快速诊断或排除造成急性致死性胸痛或伴呼吸困难的疾病，并能对患者进行早期危险分层和预后判断，作为临床诊断的补充，有助于临床决策的制定。
参考文献：急诊胸痛心血管标志物检测专家共识
