一、概述
正常人心包中的液体不超过50ml
心包积液是心包疾病的重要体征，常见于感染、肿瘤、代谢性疾病、免疫介导、创伤、药物、辐射等情况
各种原因的心包炎早期仅在听诊时闻及心包摩擦音，心包内渗出液增多达到一定量时，才出现心包积液的体征
二、病史采集
有无感染病史
急性起病
病毒及细菌感染时均可有发热甚至寒战
慢性起病、迁延性病程
结核杆菌感染时常有午后发热、夜间盗汗等结核毒血症症状
有无风湿病病史
风湿性心脏炎包括心内膜、心肌及心包炎症常可引起心包积液
有无乳腺、肺部或纵隔肿瘤史
心包继发性肿瘤：肿瘤累及心包
心包原发性肿瘤：心包间皮瘤
放射性心包积液：乳腺癌、肺部或纵隔肿瘤超剂量放射治疗后
有无心脏手术或外伤史
各种心脏手术或外伤后由于自身免疫反应可导致心包炎或心包积液
有无慢性肾炎、肾功能不全史
尿毒症性心包炎
多表现为少量心包积液，以心包摩擦音为主
也可表现为多浆膜腔积液（低蛋白血症或少尿、水钠潴留）
有无心脏压塞表现
如端坐呼吸、气促、发绀、心动过速等
注意起病急缓
化脓性心包炎：起病急骤
结核性心包炎：起病缓慢
肿瘤性心包积液：病情进展快，积液产生速度快且量大
三、体格检查
有无心脏压塞的体征
奇脉、体位前倾、颈静脉明显怒张等提示心脏压塞
随体位变化呼吸频率加快
提示心包积液量大或增长迅速，应警惕心脏压塞
有无颈静脉怒张、肝大及肝颈静脉回流征阳性等体循环淤血的表现
有无浅表淋巴结肿大
如有，应除外转移性肿瘤或结核
胸部体格检查
心率快，心音遥远，心浊音界向两侧扩大，相对浊音界与绝对浊音界几乎一致，并随体位改变而变化
Ewart征：即左肩胛下角处触诊语颤增强，叩诊呈浊音；听诊有支气管呼吸音，而心脏扩大合并左心衰竭的患者通常表现为双肺特别是肺底细湿啰音
四、辅助检查
必须要做的检查
心脏超声
胸部X线
心电图
心包积液：常规、生化、培养、脱落细胞
应选择做的检查
血常规、T-SPOT、PPD试验、红细胞沉降率、病毒中和抗体、肠道病毒RNA、风湿全套、类风湿因子、肝功能、肾功能
痰涂片找结核杆菌
结核杆菌培养
胸部CT或MRI
PET-CT
心包活检
五、临床思维
鉴别心包积液和心脏扩大
体格检查时如果患者心界向两侧扩大，收缩活动减弱，心音低，疑诊心包积液或心脏扩大，需要注意有无合并其他异常体征
如心脏杂音、肺部啰音、外周动脉和静脉体征等
超声心动图等检查有助于鉴别诊断
明确病因
感染性疾病
结核性心包炎
化脓性心包炎
穿刺液为脓性
病毒性心包炎
寄生虫（阿米巴等）性心包炎
巧克力色脓液，涂片找到阿米巴滋养体
结缔组织病及变态反应性心包炎
代谢障碍性心包炎（如尿毒症性心包炎）
肿瘤性心包炎
特发性心包炎
放射性心包炎
固醇性心包炎
外伤性心包炎
伤及主动脉夹层累及主动脉根部时可出现心包积液。
其他
低白蛋白血症、维生素B1缺乏症、充血性心力衰竭、肾病综合征、甲状腺功能减退症
判断有无心脏压塞
临床表现：端坐呼吸、气促、身体前倾，伴发绀
查体：奇脉，心率加快，静脉压上升，动脉压下降，脉压缩小及心力衰竭
如何处理
明确病因，针对病因治疗
如有心脏压塞，应立即行心包穿刺减压，否则会危及生命
