一、知识点精粹
概述
呕吐（vomiting）是一种急诊常见症状，涉及多种疾病。可源于消化道疾病，也可继发于神经系统、前庭功能障碍、泌尿生殖系统、神经系统或心血管系统疾病
对患者病情的评估应首先确定患者生命体征是否稳定。应稳定生命体征后再进行简要病史和定向体格检查，以确定可能病因
诊断及鉴别诊断需要结合病史（既往史、药物史及个人史）、呕吐物的性状、呕吐发作的时间和持续时间、呕吐与进食的关系及伴随症状
腹泻、呕吐常见于感染性肠胃炎，但也可能见于肠系膜缺血或其他胃肠道外科急症中；伴有腹痛的呕吐通常由胃肠系统疾病引起；伴有慢性头痛的恶心、呕吐应怀疑是否存在可引起颅内压升高的疾病；无恶心前驱症状的呕吐需排除中枢神经系统病变
因呕吐涉及多系统疾病，应重视病史询问的完整性，除既往手术、疾病史外，应包括有关酒精或其他药物服用史以及呕吐症状周期性发作史。体格检查应根据病史及症状重点进行。精神类疾病引起的呕吐应作为排除性诊断，较少在急诊室进行
病因处理的同时，需关注并发症如内环境紊乱、误吸等的处理。进行液体及电解质治疗时需要结合患者器官功能并注意动态评估
止吐药的使用和患者对治疗的反应需综合考虑。非梗阻性胃肠疾病，昂丹司琼是第一线止吐药；甲氧氯普胺是妊娠剧吐和呕吐伴头痛的首选止吐药；恩丹西酮是化疗引起的呕吐的首选药物。接受阿片类药物镇痛的患者不应常规使用止吐药。
呕吐中枢
呕吐中枢位于延髓
延髓有两个不同作用机制的呕吐结构
其一是延髓外侧网状结构背部的神经反射中枢，即呕吐中枢，直接支配呕吐动作
其二是位于延髓第四脑室底面的化学感受器触发带，接受各种刺激，引起神经冲动传导至呕吐中枢引起呕吐
呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，胃内容物快速向上反流，通过食管、口腔排出
呕吐的分类（按发病机制）
反射性呕吐
咽部、胃及肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、泌尿生殖系统疾病
急性心肌梗死、心力衰竭或眼部疾病也可有呕吐表现
中枢性呕吐
神经系统疾病，尿毒症、酮症酸中毒和甲亢危象等全身性疾病，药物或中毒引起的呕吐，精神因素造成的胃神经症等
前庭障碍性呕吐
多伴有听力障碍或眩晕。如迷路炎、梅尼埃病和晕动病等
诊断及鉴别诊断需要结合病史（既往史、药物史及个人史）、呕吐物的性状、呕吐发作的时间和持续时间、呕吐与进食的关系及伴随症状进行鉴别。
常见的呕吐并发症
呕吐丢失水和钠离子所致低血容量
呕吐丢失氢离子所致代谢性碱中毒
胃液中钾丢失且无足够摄入致低钾血症，但合并容量不足时，有可能表现为正常
马洛里-魏斯综合征（Mallory-Weiss综合征），患者可因强力干呕或呕吐致黏膜和黏膜下层撕裂1～4cm，占上消化道出血致死的3%
Boerhaave综合征，由于强烈干呕或呕吐，食管内压力急剧增加引起的食管穿孔。食管内容物通过纵隔，引起化学性纵隔炎，可致感染、脓毒症，多器官衰竭和死亡。属外科急症，24小时内未进行手术修复者死亡率为50%
误吸和吸入性肺炎，年老体弱、意识障碍患者因反射减弱易发生误吸，引起吸入性肺炎，严重者可引起窒息死亡
肠梗阻病因分类
机械性肠梗阻
机械因素包括肠腔外、肠壁和肠腔内因素所致肠梗阻，如肿瘤或嵌顿疝
动力性肠梗阻
神经抑制或毒素刺激所致肠壁肌肉运动紊乱所致，如麻痹性肠梗阻
血运性肠梗阻
因肠系膜扭转、血栓或栓塞所致肠道血运障碍所致
假性肠梗阻
表现为肠蠕动障碍，可能为肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常所致
肠梗阻按照肠壁有无血运障碍，分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，绞窄性肠梗阻属外科急症，需紧急手术
呕吐诊断流程图
二、案例分析
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患者，女，45岁，农民。主因“呕吐伴阵发性腹痛4天”就诊。分诊台测量生命体征：神志清楚，T 38.4℃，BP 130/75mmHg,P 100次/min,SpO2 97%。
Q1.患者目前分诊级别应该属于紧急、可等待还是非急诊
根据患者生命体征，如心率、血压、意识、血氧饱和度和体温等，迅速判断患者有无生命危险，并据此将患者进行就诊分级。
如患者出现生命体征不稳定，需要立即转入抢救室。
该患者就诊时血流动力学稳定，神志清楚，暂无抢救指征。
但需注意，患者呕吐4天，可能存在潜在内环境紊乱等并发症，需尽快就诊及检查。
Q2.该患者病史询问是否完整？有无需要补充询问内容？
临床可引起呕吐的病因非常多，一些全身疾病或生理改变亦会引起呕吐，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和早孕等
此外一些药物因素也会影响呕吐，如洋地黄等
当遇到不明原因呕吐时还需要排除中毒可能
该患者为中年女性，需要补充询问月经、生育史及服药史
Q3.请对患者作出诊断及鉴别诊断
思路1：患者否认慢性病史，因呕吐伴腹痛就诊，有发热及停止排便史，腹痛为阵发性且呕吐后症状稍减轻，高度怀疑肠梗阻。查体发现患者右腹部肠鸣音亢进，可闻及气过水声，支持肠梗阻表现。患者现病史中有干重活诱因，查体右腹部有腹膜刺激表现，右侧大腿根部肿块局部压痛，不能回纳，考虑肠梗阻的原因为嵌顿性股疝可能。
思路2：呕吐伴有腹痛、发热，且查体右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，首先需要排除有无急性胆囊炎、胆石症。同时育龄妇女需要排除早孕、异位妊娠可能。伴有腹痛的急性呕吐还需要排除急性胃肠炎、食物中毒等。
Q4.急诊可进行哪些辅助检查进行诊断及鉴别
血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、腹部X线片和腹部超声检查。必要时建议行腹部CT检查。凝血功能、血型、交叉配血（备手术）
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辅助检查：血常规：WBC 14.0×10^9/L，N% 89%，RBC 5.5×10^12/L，Hb 146g/L，PLT 190×10^9/L。肝肾功能均在正常范围。电解质：K* 3.0mmol/L，Na+ 128mmol/L，Cl 92mmol/L，Ca2+1.95mmol/L。腹部Ⅹ线示肠腔胀气，可见 胀大的肠袢及气液平面。
Q5;该患者需立即进行哪些处理
基本治疗普外科急会诊；禁食、胃肠减压；建立静脉通路，控制感染，纠正水、电解质紊乱，抑制胃酸、补液及对症治疗等
股疝容易发生嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性股疝。因此确诊后应及时进行手术治疗。嵌顿性或绞窄性股疝需进行急诊手术
